益气活血法在高龄气虚血瘀型股骨颈骨折患者围术期的运用研究

陈 超，关宏刚,杨康勇，区杏枝

(广东省佛山市中医院骨科 528000)

股骨颈骨折是老年人常见的骨折类型，我国人口众多，随着社会老龄化逐步发展，股骨颈骨折的发病率正迅速提高，并呈现持续上升趋势。股骨颈骨折在髋部骨折中占比约50%，目前已经成为了影响老年人生活质量和健康不容忽视的问题[1-2]。目前学术界对高龄患者的股骨颈骨折技术进展关注较多，但对围术期管理尚缺乏足够重视。对围术期合理、有效的管理，不仅能保证手术安全，还可降低术后并发症发生率。本院2015年12月至2016年12月，在高龄患者围术期应用益气活血中药汤剂，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 共纳入符合条件的股骨颈骨折患者共80例，采用随机数字表法分成两组：治疗组40例，年龄60～81岁，平均(70.25±6.86)岁；受伤至就诊时间2.5～18 h，平均(8.67±2.72)h；对照组60例，年龄60～79岁，平均(69.48±7.59)岁；受伤至就诊时间2～19 h，平均(7.91±2.58)h；治疗前两组患者在年龄、性别、部位、病程及并发症上的差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。研究经本院伦理委员会审核通过且患者均签署知情同意书。

1.2相关标准

1.2.1疾病诊断标准 (1)机体遭受过直接或间接暴力的创伤史；(2)伤后髋部疼痛且有压痛，拒动，局部查体见肿胀明显，关节功能障碍。

1.2.2中医辨证标准 (1)主症：髋部肿胀，定处痛，胀痛、刺痛，青紫瘀斑，关节活动障碍；(2)次症：面色淡白或萎黄，少气懒言，倦怠乏力，纳差；舌尖红或瘀暗，脉弦细。2项主症/1项主症+任1次症，结合舌脉，可作出可靠诊断。

1.3纳入标准 (1)年龄大于或等于60岁，性别不限；(2)符合股骨颈骨折诊断标准及证候诊断标准者；(3)病程小于2周，拟行人工股骨头置换术者；(4)接受试验方案，积极配合者。

1.4排除标准 (1)年龄小于60岁；(2)基础脏器异常致难以耐受手术者；(3)合并同侧下肢血管、神经损伤或其他部位严重损伤者；(4)病程大于2周的陈旧性骨折、开放性骨折或病理性骨折；(5)计划外失访。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 行人工股骨头置换术，入院第1天至术后第14天除手术当天外均按标准方案口服：三七化瘀口服液(粤药制字Z20070426)10 mL，每天3次，去伤片(粤药制字Z20071559)3片，每天3次。

1.5.2治疗组 (1)在对照组的治疗基础上，患者入院第1天至术后第14天除手术当天外均辅以益气活血法治疗，分早晚2次温服，每次150 mL。同时停服三七化瘀口服液、去伤片等活血化瘀类中成药制剂(方药组成：党参20 g、黄芪30 g、当归10 g、白术15 g、柴胡6 g、陈皮6 g、红花10 g、牛膝10 g、升麻6 g、赤芍15 g、桃仁10 g、炙甘草10 g，每日1剂，由本院煎药房煎煮)。

2 结 果

2.1两组患者围术期外周血IL-6、TNF-α水平的比较 入院时两组患者IL-6、TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后水平随时间先升后降(P<0.01)；术后首日两组患者血清指标均上升，但对照组显著高于治疗组(P<0.01)；术后7、14 d IL-6、TNF-α水平大幅度下降，但对照明显高于治疗组(P<0.01)，见表2、3。

表1 两组患者一般资料基线比较

表2 两组患者围术期血清IL-6水平的比较

表3 两组患者围术期血清TNF-α水平的比较

表4 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

2.3两组患者并发症发生情况比较 对照组术后并发症发生率为35.00%，治疗组15.00%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4疗效评价结果 对两组患者进行随访，其中对照组平均随访时间(8.54±1.03)个月，治疗组平均随访时间(8.28±1.16)个月。末次随访中，两组患者髋关节Harris 评分中日常功能、关节活动范围、疼痛等的差异均有统计学意义(P<0.01)。治疗组优于对照组(P<0.05)，见表5、6。

表5 两组患者髋关节Harris 评分各项评分比较分 )

表6 两组患者疗效比较[n(%)]

3 讨 论

高龄股骨颈骨折并发症多，以高血压、糖尿病等内科疾病为主，传统的保守治疗因需长时间卧床，存在较多不足。故近年来大部分研究者主张患者尽早行人工股骨头置换术，该术式可以改善髋关节活动功能，有效减少并发症，提高患者生活质量[3]。但是，置换术本身作为外科手段对患者造成的二次创伤不可避免，并且凝血系统激活、伤肢制动等因素也会增加DVT、应激性溃疡等并发症的发生率。故需要对该类患者先期行全面的围术期评估，再采取严谨的管理和预防措施。

而益气活血法方中，以黄芪为君，益气补中，旺气则血行，瘀去则络通；再白术、党参益气补脾，助脾运化，资后天气血生化之源；气既虚则血易亏，血行瘀滞，故以当归补养营血，活血化瘀而不伤血，令所补之气有所依附，共为臣；红花、桃仁、赤芍均可活血化瘀行气，活血祛瘀、通络止痛，共为佐；牛膝活血通经，补肝肾，强筋骨，引诸药下行；《本草纲目》曰：“升麻、柴胡乃脾胃引经最要药也”，故选升麻、柴胡少量，以提升中气；陈皮理气和胃，选以诸药补而不滞，共为使。炙甘草调和诸药。诸药合用，共铸益气活血，化瘀止痛之功，有效改善局部微循环，减除瘀滞状况，加快炎症因子清除，改善患者术后生存质量[4]。现代药理研究[5-6]表明，黄芪、白术、党参等益气类中药不仅可以使血管扩张、心脏后负荷降低，还可调节肠道菌群，刺激Th1淋巴细胞而发生增殖，进而调节免疫系统。而仁、赤芍、红花等活血类药物在抗纤维化、抑制纤维蛋白形成及与之相关的抗炎镇痛、抗血栓中起着促进作用。

TNF-α、IL-6在急性炎性反应中起着重要的介导作用，同时在创伤及各种骨科围术期中，其水平早期也均有提升[7-8]。本研究中，两组患者外周血清中IL-6、TNF-α的水平在创伤入院第1天都有升高，但差异不存在统计学意义(P>0.05)。术后1 d两组患者血清中TNF-α和IL-6 的水平又稍有升高，是手术增加软组织损伤及加重机体应激反应的结果，其中对照组明显高于治疗组，差异有统计学意义(P<0.01)，提示益气活血化瘀法中药对降低术后血清中的TNF-α和IL-6水平有显著效果。术后第7、14天两组IL-6、TNF-α水平均大幅下降，且对照组明显高于治疗组(P<0.01)。两组患者血清中IL-6、TNF-α水平的升降变化，可能与局部组织损伤及抗损伤的生理病理机制相关，但也证实治疗组在降低IL-6、TNF-α水平上优于对照组。现代药理学研究证实，黄芪、桃仁、赤芍等对炎症因子的调控多途径、多靶点的，其中赤芍提取物芍药苷可抑制促炎性介质如IL-1β、TNF-α、5-脂氧酶(5-LOX)、环氧合酶-2(COX-2)的上调，从而降低炎症因子水平[9]；桃仁及其提取物可以促进炎症介质消除、降低血液黏度、改善血流动力学指标、增加局部循环血量；黄芪能提升血浆cAMP、cGMP含量，促进静脉血管内皮细胞的增生和游走，这对改善局部微循环及保护血管内皮细胞有着积极意义，同时还能提高机体免疫功能及抗炎效果[10]。

据统计，高龄髋部骨折术后并发呼吸系统感染是患者术后死亡的主要原因，其概率为1.8%～1.9%[11]。有研究人员报道，围术期的炎性反应可损伤静脉壁，同时导致凝血系统紊乱，进而促进局部血栓形成。其中TNF-α、IL-1、IL-10、IL-6等在炎性反应中与血栓形成关系最为密切[12]。相关研究[13]还表明，围术期的炎性反应与手术伤口愈合、骨折愈合情况等关系密切。本研究中，治疗组并发症的发生率为15.00%，对照组为35.00%，治疗组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。经对症处理后，所有并发症都得到了改善。此外，以Harris评分作为评定髋关节优良率的标准，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组与对照组在日常功能、关节活动范围、疼痛和总分上的差异均有统计学意义(P<0.05)。表明对于高龄股骨颈骨折患者，围术期依据气虚血瘀的症候辨证灵活运用益气活血法，能有效减少术后并发症的发生，提高髋关节的优良率。

因此，笔者认为对于高龄股骨颈骨折，考虑到患者在损伤程度、症候表现、合并基础疾病等多方面的综合情况，中医药辨证论治、整体调理的优势可以有效弥补因片面强调手术技术带来的不足。围术期运用益气活血法治疗气虚血瘀型高龄股骨颈骨折，可以有效减少术后并发症的发生，减轻围术期的炎性反应，降低机体损耗，提高髋关节优良率，为治疗老年股骨颈骨折提供了新的思路和方法，值得临床推广。