机械通气治疗中枢神经源性过度呼吸的应用策略

王志刚 孙建营 梅小龙 田奔

[摘要] 目的 分析中枢神经源性过度呼吸患者给予早期和延迟应用机械通气的临床效果。 方法 通过回顾性分析，收集经过机械通气治疗的中枢性神经源性呼吸过快的患者，筛选符合标准的病例，分为早期机械通气治疗组和延迟机械通气治疗组，通过观察临床指标，对检验结果进行统计分析。 结果 早期机械通气治疗组在72 h内的PO2、LAC、浅快呼吸指数的改善情况均明显优于延迟机械通气组，差异均有统计学意义（P<0.05）。且早期机械通气治疗组患者的机械通气时间、ICU治疗时间则明显短于延迟机械通气组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 中枢神经源性过度呼吸的患者采取早期行机械通气的治疗效果显著，能明显改善患者的缺氧和呼吸状态，并有效改善患者预后，建议早期行机械通气治疗。

[关键词] 机械通气；中枢神经源性过度呼吸；应用策略；临床效果

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）14-0018-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effects of early and delayed mechanical ventilation in patients with central neurogenic hyperventilation. Methods Through retrospective analysis， we collected patients with central neurogenic hyperventilation who were treated with mechanical ventilation and screened them. Cases meeting the criteria were divided into early mechanical ventilation group and delayed mechanical ventilation group. The clinical indicators were observed and the test results were statistically analyzed. Results PO2， LAC， and shallow breathing index in the early mechanical ventilation group within 72 hours The improvements were significantly better than the delayed mechanical ventilation group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The mechanical ventilation time and ICU treatment time in the early mechanical ventilation group were significantly shorter than those in the delayed mechanical ventilation group（P<0.05）. Conclusion Patients with central nervous system hyperventilation have a significant effect of early mechanical ventilation， can significantly improve the patient's hypoxia and respiratory status， and effectively improve the prognosis of patients. It is recommended that early mechanical ventilation be used.

[Keywords] Mechanical ventilation； Central nervous system excessive breathing； Application strategy； Clinical effect

臨床上，部分神经外科患者会出现中枢神经源性过度呼吸的症状，具体表现为呼吸深快、均匀、持久，频率可高达（40～70）次/min。中枢神经源性过度呼吸主要见于脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑血管意外及颅脑损伤等患者，其呼吸中枢受到刺激，发生兴奋而出现通气过度。中枢神经源性过度通气一般发生在神经损伤疾病发作的早期阶段，临床血气分析表现为PO2≥60 mmHg，pH值轻度异常，除了呼吸频率增快、呼吸急促或窘迫、心率增快外，还伴有血压升高、神志不清的表现。近年来，机械通气成为了治疗神经损伤伴中枢神经源性呼吸障碍患者的重要手段，能明显改善患者预后，降低病死率。但目前行机械通气的时机尚没有统一定论，部分患者在发病早期即行机械通气治疗，也有部分患者待发生呼吸衰竭、PO2≤60 mmHg以及血氧分压进行性下降时才进行抢救性机械通气治疗。为了探讨机械通气治疗的时机与患者治疗效果和预后的关系，本次研究对2013～2016年我科收治的因发生中枢神经源性过度通气而行机械通气治疗的患者资料进行回顾性统计分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2013年10月～2016年10月我院收治的中枢神经源性过度呼吸病例32例作为研究对象，男19例，女13例，年龄50～76岁，平均（66.0±8.5）岁，其中脑出血18例，颅脑损伤10例，动脉瘤破裂出血4例。入选标准：（1）均符合中枢神经源性过度呼吸临床诊断标准昏迷患者；（2）GCS评分9分以下；（3）均入住ICU，并先后实施机械通气治疗。根据患者接受机械通气的时机分为早期机械通气组（n=20）和延迟机械通气组（n=12）。两组患者的年龄、性别以及疾病种类无明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

两组患者均给予脱水、清除自由基、增加脑营养、器官功能支持等临床专科治疗。早期机械通气组在患者发生中枢神经源性过度呼吸即进行机械通气治疗；延迟机械通气组则在患者发生中枢神经源性过度呼吸、PO2≤60 mmHg和pH值异常以及血氧分压进行性下降时，给予机械通气进行抢救。两组患者均根据患者病情状况设定适当的呼吸机模式和参数，并严格规范呼吸机相关性肺炎的预防措施及治疗。监测两组患者入住ICU后连续3 d内PO2、LAC、浅快呼吸指数的变化，并对两组患者的机械通气时间、ICU治疗时间进行分析比较。

1.3统计学方法

应用SPSS13.0统计学软件进行分析，其中计量资料以（x±s）表示，采用t检验，不同时点进行方差分析，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者72 h PO2结果比较

早期机械通气组及延迟机械通气组患者72 h内的PO2均呈持续上升的状态，且早期机械通气组患者的氧合指数改善较延迟机械通气组更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者72 h LAC结果比较

早期机械通气组及延迟机械通气组患者72 h内的LAC均呈持续下降状态，且早期机械通气组患者下降幅度较延迟机械通气组更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者浅快呼吸指数比较

早期机械通气组及延迟机械通气组患者72 h内的浅快呼吸指数均呈持续下降状态，且早期机械通气组患者浅快呼吸指数下降较延迟机械通气组更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者机械通气时间及ICU治疗时间比较

早期机械通气组患者在机械通气时间及ICU治疗时间均短于延迟机械通气组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

近年來，众多学者提出了中枢性神经源性过度呼吸的概念[1]，其临床表现主要为呼吸深快、均匀、持久，频率可高达（40～70）次/min。临床发现绝大部分发生中枢神经源性过度呼吸的患者均存在神经损伤，包括创伤性脑损伤、出血、中风和癫痫发作等疾病，有研究认为此部分患者主要是由于中脑和脑桥上部功能受损，从而导致患者发生过度呼吸，但目前尚不能明确其发生机制[2-3]。临床上，患者一旦发生中枢神经源性过度呼吸，常伴有难以纠正的呼吸性碱中毒，且呼吸肌过度疲劳会发生呼吸衰竭，导致患者病情恶化甚至发生死亡[4]。因此中枢性神经源性过度呼吸的发生对于患者病情的进展及病死率方面都有重要影响。

一般的临床治疗措施如解痉、平喘、雾化、甚至激素等方法，治疗效果不明显[5]，而机械通气治疗能够明显改善患者预后。近年来，有学者已经明确提出在很多情况下[6-7]，在接受氧疗的条件下，PO2≥60 mmHg，但却可能存在严重的组织缺氧，具体表现在呼吸频率增快，呼吸急促或窘迫，心率增快、血压升高、神志不清等时是应用机械通气的指征[8]，但很多临床学者并不认同这点[9-10]，总是先给予一般治疗措施治疗，待到PO2≤60 mmHg以及血氧分压进行性下降时才进行机械通气治疗，导致延误抢救，影响患者生命安全。造成这样后果的原因是多方面的，主要包括：（1）对过度通气患者，临床部分医务工作仍然沿用传统呼吸机应用策略，未能及时调整机械通气策略导致病情延误；（2）行机械通气治疗时多需要行气管插管术及气管切开术[11]，家属一时难以接受，无法与医生达成共识；（3）目前医患矛盾突出，在危重患者需要及时行抢救治疗时，难以在短时间内形成有效沟通。因此，目前对于机械通气的最佳应用策略尚没有定论。

本次研究中对早期和延长行机械通气治疗的中枢性神经源性过度呼吸患者进行比较。结果发现较延迟机械通气组相比，早期机械通气患者的氧合指数改善更为明显，血乳酸和浅快呼吸指数的下降程度也更显著，而机械通气时间及ICU治疗时间则明显缩短。分析其原因可能是脑水肿高峰期多在48 h后，原发病在48 h内呈加重趋势[12]，若能在48 h内出现中枢性神经源性过度呼吸时及时给予机械通气，进行呼吸功能支持则能有效、快速改善患者动脉血氧分压，改善患者的缺氧状态和呼吸障碍。乳酸也是判断机体缺氧严重程度的最重要临床指标[13]。患者发生中枢神经源性过度通气时，机体普遍处于缺氧状态而发生乳酸增高现象，通过对照性分析结果证明早期机械通气可快速改善患者缺氧状态，降低乳酸水平。而浅快呼吸指数则是衡量危重患者停止机械通气的重要指标之一，临床认为当浅快呼吸指数≤105 bpm/L时是撤机的指征，浅快呼吸指数过高表示患者不能停止机械通气[14-15]。而早期进行机械通气，能保证脑组织的供氧，改善患者的呼吸状态，促进患者疾病恢复，有效降低浅快呼吸指数，从而缩短患者机械通气和ICU治疗的时间。

综上，早期机械通气对中枢神经源性过度呼吸患者的临床效果较延迟机械通气更为显著。因此我们建议对发生中枢神经源性过度呼吸的患者，临床应及时调整机械通气策略，加强与患者及其家属沟通，建立充分的信任关系，行早期机械通气治疗，从而有效改善患者预后。

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（收稿日期：2017-11-27）