急性心肌梗死患者心肺复苏后溶栓治疗临床研究

常德超 常奔 吴昊 姚中侠 胡斐 刘欣 刘宏生

心脏骤停严重威胁患者的生命，而急性心肌梗死是引起心脏骤停的重要原因之一。研究表明，心脏骤停和心肺复苏均会引起包括血小板活化在内的凝血系统迅速激活，而此时内源性纤溶系统却不能得到相应的活化，这种凝血-纤溶系统的失平衡导致广泛的微血栓形成。纤溶制剂被视为急性心肌梗死的一线治疗药物，但在以往的心肺复苏指南中，溶栓治疗一直未得到肯定和重视，甚至被列为禁忌证，然而这种结论并非基于实验研究的结果，而是出于对心肺复苏过程引起的损伤可能导致严重出血等并发症增加的推测。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2004年1月—2017年5月入院后发生心跳骤停的急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者49例作为研究对象。根据心肺复苏过程中是否进行了溶栓治疗，将其分为溶栓组（21例）和对照组（28例）。溶栓组中，平均年龄（58.5±7.42）岁，男性13例，平均复苏时长（21.4±4.11）分钟。对照组中，平均年龄（62.5±6.48）岁，男性17例，平均复苏时长（22.6±12.52）分钟。两组患者的一般资料对比，差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 入选标准 符合急性心肌梗死诊断标准；入院后发生心跳骤停；复苏时间大于10分钟；有溶栓指征，无溶栓治疗绝对禁忌证。家属知情同意溶栓治疗后纳入溶栓组，其余患者纳入对照组。

1.2.2 治疗方案 两组患者均常规进行规范心肺复苏及药物治疗，包括血管活性药、抗凝、抗休克和抗心律失常等药物治疗。患者家属知情同意后选择溶栓治疗方案，尿激酶溶栓方案：尿激酶150万单位加入0.9%氯化钠100 ml 30分钟内静脉滴注；重组人尿激酶原方案：重组人尿激酶原20 mg加0.9%氯化钠20 ml，5分钟静脉注射，然后重组人尿激酶原30 mg加入0.9%氯化钠100 ml，30分钟静脉滴入。

1.2.3 评价指标 出院生存率；格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现计评分（CPC），CPC1-2级视为神经功能恢复较好，CPC3-5级 视为神经功能恢复不理想，从患者复苏成功到出院后6个月内对其神经功能多次进行复查，记录其最好 的CPC分级；严重出血率，严重出血是指威胁生命的和/或需要输血的出血包括：（1）体腔出血：胸腔出血、腹腔出血、心包腔出血；（2）实质脏器破裂或撕裂导致的血肿；（3）颅内出血；（4）任何需要输注浓缩红细胞的出血。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

表1 两组患者基本资料比较

2 结果

两组患者在年龄、性别、吸烟史、发病复苏时长等一般资料方面对比，差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

溶栓组17例患者生存出院，出院生存率80.9%；对照组12例患者生存出院，出院生存率42.9%。组间比较，差异有统计学意义（P=0.047）。见表2。

溶栓组15例患者溶栓治疗成功，溶栓成功率71.4%；4例患者死亡（均为溶栓再灌注治疗失败患者），死亡率为19.0%。其中，3例死亡患者为广泛前壁心肌梗死，溶栓后30分钟后患者突发室颤抢救无效死亡；另1例死亡患者为前壁心肌梗死，溶栓失败，反复出现室性心动过速、室颤，入院第13天由于肾功能衰竭、一侧瞳孔散大，颅脑CT提示弥漫性脑肿胀，家属放弃治疗后死亡；另外2例溶栓再灌注治疗失败患者生存出院。

对照组患者16例死亡，死亡率为57.1%，其中7例患者为抢救失败死亡；3例患者为抢救成功后14小时及46小时发生猝死未能再次抢救成功；5例患者虽然抢救成功但后续治疗中出现严重心、肾功能衰竭，神经功能恢复差，预后不良，家属放弃治疗后死亡；另有1例患者转上级医院ICU治疗，1周后多脏器功能衰竭死亡。

两组患者均未有严重出血病例。溶栓组患者出现大便隐血阳性1例，给与质子泵抑制剂治疗后好转，未予输血，胸部皮肤大片瘀斑3例，鼻衄3例。对照组胸部皮肤大片瘀斑5例，皮肤黏膜出血1例。出院生存患者溶栓组达CPC1-2级13例，对照组达CPC1-2级8例，溶栓组出院生存患者CPC评分优于对照组，但差异不具有统计学意义（P=0.163）。见表3。

3 讨论

急性心肌梗死患者由于心肌缺血、缺氧致“电风爆”的发生，常以心室颤动的表现形式出现而导致患者“猝死”，是急性心肌梗死早期死亡的主要原因，常出现在起病后2 h内，及时正确的心肺复苏是重新建立循环、呼吸功能并使之恢复生命的重要手段[1]。早期有效的溶栓再灌注治疗，可以使“罪犯”血管尽早开通，挽救濒死心肌，缩小梗塞面积，减少并发症，避免恶性心律失常地再次发生，从而改善预后， 防止并发症的发生与进一步发展[2]。溶栓治疗在和患者生存、死亡几率的关联性对比研究发现，溶栓治疗提高复苏成功率，改善患者的生活质量[3-5]，另外对心肺复苏本身来说，溶栓是也是有益的疗法[6]。本次研究与此一致，溶栓患者出院生存率优于未溶栓患者，差异有统计学意义（P=0.047）。

表2 两组患者出院生存率比较 [n（%）]

表3 两组出院生存患者严重出血率、CPC分级情况比较 [n（%）]

Guerchicoff A等[7]研究发现，心肺复苏存活者纤溶活性/凝血活性的比值高于未存活者，提示在未存活的病人中纤溶活性不足。在心肺复苏过程中进行溶栓治疗可以使阻塞的血管再通，可以恢复凝血与纤溶系统的平衡，使微血管内的微血栓溶解而改善循环，保护组织器官的功能，并通过增加冠脉血流而直接促使心脏复跳，进而提高复苏成功率，改善复苏患者的预后效果[8]。静脉溶栓剂通过溶解血栓，不仅使阻塞的血管再通还可以通过减少微血栓形成、改善微循环，而防止细胞的急性期坏死和细胞迟发性凋亡。Wada T[9]研究发现，及早的溶栓治疗可以增加微循环的血流再灌注。本资料中的心脏骤停均发生在院内， 在心电监护下出现，溶栓开始距心脏骤停发生时间相对较短，平均不超过15分钟，溶栓组出院生存患者CPC评分要优于对照组，虽然两组无统计学差异，这与本研究中样本量偏少有关。

研究表明CPR持续时间和出血并发症的发生率并无明确相关性[10]。另有研究显示大多数溶栓后出血等并发症是因为溶栓时间过长（＞24 h），短期溶栓治疗出血概率很小[11]。研究发现高剂量溶栓药物在肺栓塞心肺复苏治疗过程中引起出血原因和心脏按压有明显关系，而与溶栓治疗本身无明确相关性[12]。本研究结果也表明溶栓治疗并不增加严重出血发生率，两组患者均未出现致命性大出血。溶栓组4例患者抢救无效死亡，与溶栓治疗无关。

通过本研究可以看出，急性心肌梗死患者在心肺复苏后进行溶栓治疗可以提高患者的出院生存率，降低致残率，改善生活质量，并不增加严重出血发生率。但本研究也存在样本量偏少，以及家属放弃治疗等人文因素对研究结果的影响，将在后续研究中进一步观察、分析。