协同护理模式在腹膜透析患者中的应用效果分析

潘敏燕

持续非卧床腹膜透析（CAPD）是终末期肾脏病（ESRD）有效的替代治疗方法之一，其具有安全有效、操作简单、对血流动力学影响小和保护残余肾功能的优点［1］。尽管腹膜透析技术不断提高，但仍有不少患者受透析技术外因素的影响，导致长期生存率不理想。因此，提高其自我护理能力和生活质量已成为护理人员目前急需解决的问题。协同护理模式（CCM）是在责任制护理的基础上，以现有的人力资源调动患者的积极性，鼓励患者参与健康护理，充分发挥患者的自我护理，强调护士作为临床教育者、支持者、协调者的作用，强化集体协同护理的作用，从而提高护理质量［2］。本资料通过对80例CAPD患者采取协同护理模式进行干预，取得良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年6月至2017年6月间本院收治的CAPD患者80例。纳入标准：（1）诊断为终末期肾脏疾病新入持续非卧床腹膜透析治疗者。（2）年龄≥18岁且＜80岁者。（3）知情同意者。（4）目前至少与一个家庭成员生活在一起者。排除标准：（1）有严重心脑血管疾病史者（急性心肌梗死、脑卒中等）。（2）有严重精神疾病者。（3）合并恶性肿瘤者。按数字随机法随机分为观察组和对照组，每组各40例。两组患者的性别、年龄、疾病诊断、合并症、文化水平等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）对照组：在常规治疗的基础上采用常规护理模式：①患者入院后，由腹透专科护士详细讲解腹膜透析相关知识；发放腹膜透析指导手册。②腹透专科护士每日指导患者进行腹透液更换操作，直至患者及家属能独立进行腹透液的换液操作。③患者出院时，腹透专科护士做好患者出院指导。④腹透专科门诊定期随访1次/月：询问患者每日饮食、超滤量、尿量、进出液情况、睡眠情况；检查患者腹膜透析置管处隧道口情况及有无水肿等；查看患者腹透日记；测量血压、体重；根据检查结果，酌情调整腹透方案；给予饮食指导。其中，常规治疗包括服用降压药物、纠正贫血、控制血钙磷代谢及控制甲状旁腺激素等治疗。（2）观察组：在常规治疗基础上采用协同护理模式进行干预，患者入院后由腹透专科护士对患者进行全面评估。根据评估结果，由腹透专科护士、患者及家属三方共同参与护理方案的制定，引导患者循序渐进养成良好的健康行为，提高其自我管理能力。其具体方案如下：建立协同护理小组：由腹透专科医生、病区护士长、腹透专科护士、患者及家属共同组成。腹透专科护士职责：负责对患者进行透前、透后培训、考核；负责对居家腹透患者的出院随访。患者居家照护的要求：要求家属相对固定，即每位患者确定一名家庭成员为责任家属，协助及监督患者完成护理计划及随访。开展腹膜透析协同护理相关课程的培训：由腹透专科护士作为指导CAPD患者规范治疗的导师。向患者提供文字与画册图像相结合的《腹膜透析知识手册》；观看腹透操作视频；指导患者规范腹膜透析日记的记录。以授课方式分次向患者进行传授直至患者出院前。培训重点：七步洗手法；腹膜透析换液操作；腹膜透析的优缺点及原理；透析饮食禁忌和注意事项；腹膜透析常见并发症及防治；居家透析时对自身和环境要求；操作中出现紧急情况的处理等。为便于患者能够更好地理解，引导患者对授课内容反复的观看及模拟练习，直至患者全部领悟。培训效果评价：培训结束后，对患者及家属采取问卷调查方式，对透析环境、换液操作、出口护理、并发症防治等方面对患者掌握程度进行评价。满分100分，80分视为合格。文化层次低及年龄大者，采用家属念考卷，患者口头回答，家属帮助记录的形式完成。考核结束后由腹透专科护士指出错误答题，对于得分＜80分的患者进行再次培训。

1.3 随访 腹透专科护士在患者入院时建立腹透专科电子档案。出院时转介给门诊腹透专科护士。门诊腹透专科护士对患者进行实时的追踪随访。回访步骤：（1）电话随访：对于出院后3d内进行首次电话随访，病情稳定1周后电话随访1次。根据病情变化及时预约患者住院治疗。（2）腹透专科门诊定期随访1次/月：同对照组。（3）家访：针对依从性差的患者，进行家庭访视：考察家属对患者的关爱度；对居家透析环境进行指导。（4）建立腹透患者微信群：以群聊的方式，对患者居家腹膜透析发生的问题进行实时解答，针对一些共性问题，及时分享通俗易懂的科普知识，提高健康教育效果。两组患者从出院后开始计时，均进行6个月的随访。

1.4 评价指标 （1）透析效果：贫血程度采用血红蛋白值（HB），营养状况采用白蛋白值（ALB），校正钙以2.10～2.54mmol/L定义为达标，血磷以1.13～1.78mmol/L定义为达标，透析充分性采用每周总尿素清除指数（KT/V）。（2）并发症发生率：腹膜炎、出口炎、隧道炎及漂管发生率。（3）再入院率。（4）依从性：采用终末期肾病依从性问卷（ESRD-AQ）测评，该量表是由美国学者Youngmee 等［3］资深护理专家在2008～2010年研制而成，属于自我评价性问卷，用于评价终末期肾脏病患者的依从性程度。最终中文版包括5部分共46个条目，其中第一部分为了解患者肾脏替代治疗史的一般资料（5 个条目），其余4部分则包含腹膜透析方案依从性（14个条目）、服药依从性（9个条目）、液体限制依从性（10个条目）及饮食建议依从性（8个条目）。各部分得分在总分的≥80%定义为依从性达标。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。以p＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后两组患者的透析效果相关指标比较 见表1。

表1 干预后两组患者的透析效果相关指标比较

表1 干预后两组患者的透析效果相关指标比较

磷达标［n（%）］观察组 40 95.5±4.88 40.85±2.08 1.85±0.12 36（90.0） 34（85.0）对照组 40 92.70±5.49 39.85±1.94 1.79±0.07 34（85.0） 25（62.5）t/χ2值 2.411 2.215 2.504 0.457 5.230 P值 0.018 0.030 0.015 0.499 0.022组别 n Hb（g/L）（g/L）每周总KT/V校正钙达标［n（%）］ALB

2.2 干预后两组患者并发症发生率及再入院率比较 见表2。

表2 干预后两组患者并发症发生率及再入院率比较［n（%）］

2.3 干预后两组患者依从性达标率比较 见表3。

表3 干预后两组患者依从性达标率比较［n（%）］

3 讨论

腹膜透析是以自身腹膜作为透析膜的一种透析方式，可充分清除体内代谢产物与水分，起到肾脏替代作用［4-5］。腹膜透析的效果和患者的完全配合具有密切的关系。但由于大部分患者及家属对腹膜透析的认知较少，较大程度的影响了患者透析后的生存质量。新型护理模式（CCM）增进了医护人员与患者之间信任感，使两者之间能更有效的交流，对以后患者的身体恢复起到了至关重要的作用［6］。护理人员要在完成基本的护理工作后，对患者的自我护理能力进行细心的评估，对患者的身体活动能力、精神因素和腹膜透析治疗过程进行详细的了解后保证患者可以独立的进行健康护理［7］。也应向家属及患者讲解协同护理模式的核心理念，使被动护理观念转变为主动护理观念。协调护理模式可以有效的在减少护士的工作压力同时也护理了患者。

从医护工作者的角度看，协同护理模式能够更直观地体现患者病情变化，从患者实际角度出发，因人而异，根据每位患者不同的文化程度制定宣教方案及干预手段；从患者及家属的角度，协同护理能够消除患者不安情绪、稳定病情［8-9］。

通过比较两组患者随访6个月后的透析效果、并发症发生率、再入院率及依从性的调查分析发现，观察组的贫血程度、营养状况、血磷达标率、透析充分性明显优于对照组，观察组的透析方案依从性、液体限制依从性、服药依从性及饮食依从性明显高于对照组，而腹膜炎发生率、出口炎发生率及再入院率明显低于对照组，差异均具有统计学意义（p＜0.05）。对于终末期肾病的腹膜透析患者，贫血、营养不良、钙磷代谢紊乱是常见的并发症，而正确的透析方案、合理的饮食、液体的限制及遵医嘱服药等是纠正贫血、改善营养状况、纠正钙磷代谢紊乱的重要措施。此外，规范的进行腹膜透析操作是避免发生腹膜炎、出口炎等并发症的关键。说明协同护理模式可以提高患者依从性、提高患者知识和技能，从而改善透析效果、减少并发症发生率及再入院率。研究结果显示，两组患者的校正钙达标率差异无统计学意义（P＞0.05），考虑与血钙水平较易控制有关。两组患者的隧道炎发生率及漂管发生率差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因可能是隧道炎通常伴发于出口处感染，较少单独发生，故隧道炎不易发生。而漂管常与手术操作、肠蠕动异常等相关，与腹膜透析操作关系不大。