临床实践需要遵守的诊疗规范

张立明

【摘 要】临床实践我们首先遵守国家制定的有关法律法规、卫生行政部门规定的有关诊疗行为规章、制度和文件。其次我们需要遵守的是教科书，各级医学会制定的临床诊治指南，权威著作、论文和专家共识等。由于医学的复杂性，不确定性，在不断地探索发展中，我们的临床医生在长期的实践中总结出来的许多基本规律值得我们去按其要求进行诊治。本文拟从医学法律法规要求出发，结合临床实践的经验，探讨我们需要遵守的诊疗规范的基本原则。

【关键词】诊疗规范；临床实践；法律

【中图分类号】R192 【文献标识码】A

【文章编号】2095-3089（2018）12-0266-02

【Abstract】In clinical practice， hospitals should pay attention to the following points. First of all， observe the relevant laws and regulations； Secondly， demand obedience the relevant rules and regulations for diagnosis and treatment by the department of hygiene and administration， including the institution and document； Thirdly， comply with the coursebook and handbook for clinical diagnosis and treatment by the medical associations， as well as the authoritative works， papers and expert consensus. As a result of the complexity and uncertainty of medicine， many basic rules that clinicians summarized in their long-term practice， which is deserves to be treated as required. In this paper， the author intends to discuss the basic principles of medical practice which should be observed the requirements of medical laws and regulations and combined the experience of clinical practice.

【Keyword】Diagnosis and treatment， Clinical practice， Law

从2010年10月1日《侵权责任法》实施以来，推定医疗机构有过错的依据是第58条第1款规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”。因此，“诊疗规范”是我们医疗损害侵权责任诉讼中的重要规范[1]，然而，到目前为止，经多方查询，仍然未发现我国有明确“诊疗规范”的规定，原卫生部修订有的《临床诊疗指南》，要求医疗卫生机构及其医务人员要在执业过程中参照执行，也没有进行明确要求遵照执行[2]。针对这种现状，我们肤浅探讨“诊疗规范”的基本原则，供同行参考，尤其是将进入临床实习的医學生。一、诊疗规范的法律法规的表达

什么是诊疗规范，在百度查询没有找到明确的定义，在国家卫生计生委网站查找也没有找到定义。在【中国生物医学文献数据库】和【维普中文科技期刊数据库】输入“诊疗规范定义”进行近二十年查找均没有查到明确定义。在现行的法律、行政法规和规章中都找不到明确的规定，在医疗卫生行业内认识也不完全一致。经查阅《常用卫生法规汇编》（卫生部政策法规司/编，2011年版）有关法律法规，“诊疗规范”相拟名称有许多；一是2009年全国人大颁布《侵权责任法》第58条第1款：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。明确表述是“诊疗规范”。二是1998年全国人大颁布《执业医师法》第22条：医师在执业活动中履行下列义务；遵守法律、法规，遵守技术操作规范。则表达为“技术操作规范”； 三是2002年国务院颁布《医疗事故处理条例》第5条：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。表达的是“诊疗护理规范、常规”。四是1994年国务院颁布《医疗机构管理条例》第25条：医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。则表达的是“技术操作规范”。五是2008年国务院颁布《护士条例》第16条：护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。表达的是“诊疗技术规范”。以上五种表达，意思相近，我们可以通常称为诊疗规范的相像表达，即由国家法律法规、部门规章制度制定或者认可的与诊疗活动有关的技术标准、操作规程，符合客观规则，用来指导医疗实践行为的规范。对于诊疗规范的含义表述还是没有达到准确去指导临床实践的需要[3]。2006年，国家卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部三家联合委托中华医学会，由其各医学分会制定了相关的学科临床诊疗指南。同时，上述三家又联合下发通知要求：“各级各类医疗卫生机构和学术团体要组织医务人员认真学习《临床诊疗指南》，医疗卫生机构及其医务人员要在执业过程中参照执行。”，各专科也纷纷出台诊疗指南，是否就是我们需要遵守的医疗规范，我认为部分是，因为上述三家联合下发通知要求参照执行，不是强制执行，但在许多司法实践中参照各专科的诊疗指南的情况还是比较多的。从指南2006版发表至今，涉及临床各主要学科，各专科也纷纷出版自己的诊疗指南，基本涉及各个专科，好像已经覆盖各个医学领域，是否我们已经有可以依靠的诊疗规范了？我看不全是，由于现代临床诊疗技术突飞猛进发展，主要针对某类疾病的诊疗技术规范的制定已经远远不能赶上相关技术发展更新，比如各专科介入治疗技术、微创技术等，都在不断的技术更新中，每二至三年进行的诊治规范的更新编辑跟不上技术的革新。如此，医疗机构及其从业人员应当严格遵守“诊疗规范”，但“诊疗规范”不如法律条文那样清晰可以执行，在临床实践中我们需要遵从的诊治规范还是停留在在上级医生的言传身教[4]、相关专业权威医学著作内容、各专科的诊治规范、相关专业医学杂志内容或者专家共识等，孰轻孰重？我们还得分辨！二、诊疗规范需要遵从的基本原则

诊治规范看作是临床医师在长期临床实践中总结出来的看病的基本流程，用来规范医疗行为，一般按照常规执行的规范[5]。临床医师遵从的是公开出版的医学教科书、各个专科临床诊疗指南、医学专著、医学杂志文章以及专家共识等。上级医师言传身教，各级医生不断学习。各级医师如果在没有老师的指导下，尤其是医学生及年轻医师应该从哪方面入手去遵照临床实践，下面从几个方面进行理解分析，供同仁参考。

1.教科书。

按照课程标准的要求编写的教学用书。

又称课本、教材。教科书是一个课程的核心教学材料。教材是教师教和学生学的主要凭借，是教师进行教学，搞好教书育人工作的具体依据，是学生获得系统知识、发展智力、提高思想品德觉悟的重要工具。根据认识过程的普遍规律和教学过程中学生的认识特点，学生系统掌握知识，一般是从对教材的感知开始，感知越丰富，观念越清晰，形成概念和理解知识就越容易，同时教材使学生在学习过程中获得的知识更加系统化、规范化，有助于对教材讲解的理解和掌握，并便于学生自习、复习和进行作业。本科临床医学的教材一共有52本，目前应用的是第八版，按照5年一轮的原则，第8版教材在2013年出版，第9版教材就应该在2018年出。这个5年和国家的5年计划有关。医学教科书的更新是五年一次，实际上就是五年进行一次医学总结，不断地完善医学知识的更新，在应用教科书的五年中各专科的基本诊疗规范包含在其中。医学教科书内容经过临床医师的长期实践的经验总结，是医学的公知和科学。教科书作为教育重要工具，经过严格审查，整体是富有科学性的。因此，我们认为医学教科书是我们临床医师必须遵守的医学底线，基本规范，不能逾越的红线。在临床实践中如有疑问我们的临床医师不妨去教科书中找答案，我们就会少犯许多原则性的错误。特别提醒有部分年长的医师在长期的工作中已经忘记了教科书的更新，一直运用很多年以前学习教科书的医学知识，随着科技的发展，医学知识更新的很快，已经改变了的医学知识再次运用在当下的临床实践显然是不合适的。

2.临床诊疗指南。

2006年，国家卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部三家联合委托中华医学会，由其各医学分会制定了相关的学科《临床诊疗指南》。在过去的若干年中，我国医疗技术没有全国统一的规范标准，主要是靠上级医生的言传身教、相关专业权威医学著作内容、相关专业医学杂志内容等。《临床诊疗指南》发行至今，基本涉及临床各主要学科，由医学相关专业的国内著名专家集体智慧编写的，教科书是基本规范，而临床诊疗指南是我们临床实践的具体指导基本原则。但卫生部却未下文要求各级各地医疗机构遵照执行[6]。 在已经过去的几年中，司法实践判断医疗行为是否存在过错、过失，大部分律师和医师以临床诊疗指南作为医疗事故诉讼依据[7]。虽然现代临床诊疗技术突飞猛进，有可能针对某类疾病的诊疗技术规范已经远远不能规范相关技术的具体临床应用，但大部分在上述《临床诊疗指南》之内，包含大量的专家意见、专家共识、指导原则等，目前这些分门别类的诊疗技术规范在临床医疗实践中发挥着重要的规范性作用，对大部分的临床医师来说，应该是需要遵守的基本原则[8]。 对于那些顶尖的医疗技术，如达芬奇机器人等，各专科临床诊疗指南还没有完全更新，则另当别论。

3.医学专著，对某一学科或某一专门课题进行全面系统论述的医学著作。一般而言，超过4～5万字的，可以称为专著，而学术专著字数可能还要更多些，学术专著包括医学专著。学术专著一般是对特定问题进行详细、系统考察或研究的结果。学术专著通常是作者阐述其“一家之言”，提出自己的观点和认识，而较少单纯陈述众家之说；学术专著包括医学学术专著的篇幅一般比较长，因此能围绕较大的复杂性问题作深入细致地探讨和全面论述，具有内容广博、论述系统、观点成熟等特点，一般是重要科学研究成果的体现，具有较高的学术参考价值。学术专著出版前，作者的研究成果往往先以论文的形式出现，在此基础上深入探讨，并展开阐述，从而形成专著。专著通常都附有参考文献和引文注释，包含丰富的书目信息。具体到医学专著就是医疗卫生事发展进程中取得医学成就，记录新的理论和诊疗方法，便于新技术新方法更广泛的推广应用，由相关专业知名专家学者共同编著的优秀参考用书。编撰医学专著比发表单篇论文更具学术价值[9]，能够获得临床医生更多的认可，因此，医学学术专著给相关的专业临床医生的临床实践提供指导作用，即指示教导；指点引导。

4.医学杂志。

杂志具有固定刊名，以期、卷、号或年、月为序，定期或不定期连续出版的印刷读物。它根据一定类同原则的编辑方针，将众多作者的作品汇集成册出版，定期出版的，又称期刊，以医学类为主的通常称为医学杂志。医学杂志以医学和与医学相关学科为内容的情报载体，按卷与期和（或）年与期的顺序编号，编辑出版的连续出版物。它主要汇集着医学工作者的医药经验和工作成果，反映了医药学的进展及水平，是医药学研究的重要的情报来源。临床医务工作者可借以掌握本门学科的现状和动态，利用他人的研究成果开展新的临床探索实践。它在传播和交流学术思想，沟通情报信息方面，起着纽带和桥梁作用。医学杂志不如医学教科书，也不如临床诊疗指南和医学专著对临床实践的指导作用，它大部分代表的是一家的研究成果，还没有得到广泛的临床实践证明，具有一定程度的探索性。医学杂志文章的观点是否可以用在临床实践中来，目前存在争论，大部分的文章的观点经过杂志的有关专业编辑专家审核，存在一定的合理性，代表着本专业较先进的临床技术。本文建议在大原则不违背专业教科书的原则下可以采用医学杂志的观点应用与临床。

5.专家共识。

一般用于医疗领域，指专家经验主要来源于多学科专家代表组成的团队针对具体临床问题的诊疗方案进行共识的结果，其宗旨是为广大临床医务工作者和患者提供某一特定临床问题的指导性建议（推荐意见），从而减少不恰当的临床决策行为，降低医疗成本，改善医疗服务质量和安全性，更好地为病患服务[10]。专家共识如果是公开出版，与各类指南、临床路径等属于技术规范或技术操作规范参考，在临床工作中，专家共识是否具有法律效应，我个人认为只有不违犯同时代教科书、临床诊疗指南和医学专著的原则，也具有法律效力，可以作为法律参考證据。因为所谓的专家共识，它能证明某个问题已经有相对权威的集中的答案，可以作为比较的重要的参考。这种共识是一种专业的共识，相对内行，相对值得信赖。但也要注意它的局限性，因为专家只是代表个别人群，不是全部人群的思想。临床医生应该具体问题具体分析，并且用自己理性的思维去分析任何一个专家共识的问题。

从以上分析来看，诊疗规范还是有我们需要遵守的原则，即首先遵守国家制定的有关法律法规、卫生行政部门规定的有关诊疗行为规章、制度和文件[11]。其次我们需要遵守的是教科书，各级医学会制定的临床诊治指南，权威著作、论文和专家共识等。由于医学的复杂性，不确定性，在不断地探索发展中，我们的临床医生在长期的实践中总结出来的许多基本规律值得我们去按其要求进行诊治。

参考文献

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