自拟利肾通瘀汤联合穴位推拿治疗急性脊髓损伤性膀胱功能障碍的临床观察

王 策 朱 斌 黄 萌

（1.浙江省温州市中西医结合医院，浙江 温州 325000；2.重庆医药高等专科学校，重庆 401331）

脊髓损伤（SCI）作为脊柱损伤后最为严重的并发症之一，一般会导致中枢神经系统受损，使其神经功能发生障碍，据相关研究发现，每年SCI的病发率约为20～40例/100万人，同时随着社会生活节奏的加快，工伤及交通事故发生率的增高，脊柱外伤合并有SCI的情况也呈逐年上升的趋势［1］。而神经源性膀胱（NB）作为一种SCI后常见的并发症，其发病率可高达69%～92%左右，可造成患者泌尿系统感染、结石、肾功能不全等并发症，不及时治疗最终会导致肾衰竭，以至于SCI患者发生死亡［2］。目前来说，对于SCI后发生NB患者的治疗方式主要以导尿、药物治疗、康复训练为主，但因为病理部位的特殊特殊性与复杂性，且治疗方式多样化，使其治疗的效果差异过大，所以对于其早期疗效显著的干预性治疗方式的探讨也逐渐受到了广泛的关注［3］。而在中医学中，SCI后并发NB的患者又可归类于“癃闭”的范畴，其病因形成较为复杂，可由于具体的致病因素不同，而分为多种证型，其中SCI后并发NB的患者又以浊瘀阻塞型最为常见［4］，同时随着中医特色疗法逐渐被人们所重视，也逐渐被应用于更多的临床领域之中，而其中穴位推拿疗法在SCI后合并NB的早期治疗与后期恢复上就取得了很好的临床效果［5］。本研究旨在探讨自拟利肾通瘀汤联合穴位推拿治疗SCI后合并NB的可行性及对安全性，为其治疗提供新的思路与方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 西医诊断标准符合《脊髓损伤神经学分类国际标准》［6］对于SCI的诊断标准及《脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南》［7］对于NB的诊断标准；中医诊断标准符合《中医内科学》［4］对于浊瘀阻塞型癃闭的诊断标准。纳入标准：两组病例均切合于相应的诊断及辨证标准；有相应部位的检查结果支持；年龄在18周岁以上，且生命体征稳定，意识清醒；病情稳定，不需要大量补液，且已经拔除留置的导尿管；近1周内未服用可影响实验结果的药物；均为按照个人意愿加入此项临床试验。排除标准：经MRI检查发现属于完全性脊髓损伤者；合并有机体内重要脏器损伤者；血压或血糖不能得到有效控制者；有先天性椎体畸形者；合并有明显的抑郁症或严重的嗜酒、吸毒、滥用精神性药物等精神状态异常者；合并有严重的感染或恶性肿瘤者；属于过敏性体质或多种药物过敏的者。

1.2 临床资料 选取2016年至2017年就诊于笔者所在医院康复科SCI后合并NB的住院患者82例，按随机数字表法分为联合组与常规组各41例。两组病例性别、年龄、病程、脊髓损伤原因、脊髓损伤平面等临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

1.3 治疗方法 常规组参照 《“创伤性脊柱脊髓损伤评估、治疗与康复”专家共识》［8］给予患者常规的西医药物治疗与康复治疗，其中包括：急性期无菌间歇导尿，恢复期清洁间歇导尿，膀胱功能训练，在膀胱出口阻力过大时给予α-肾上腺素能受体阻断剂，在逼尿肌功能过度亢进时给予抗胆碱能药物，在发现可能有感染症状时给予预防性广谱抗生素，并根据药敏结果及时调整为敏感性抗生素。联合组在常规组治疗的基础上，给予患者自拟利肾通瘀汤联合特定穴位推拿疗法进行治疗。1）自拟利肾通瘀汤：酒大黄15 g，芒硝10 g，郁金 10 g，川芎 10 g，三七 5 g，白术 10 g，升麻 10 g，肉桂 5 g，附子 5 g，茯苓 15 g，泽泻 15 g，甘草 5 g。将以上中药浸泡2 h后煎煮取汤100 mL，早晚各50 mL口服。2）特定穴位推拿疗法：先局部点揉中极、气海、关元、肾腧、膀胱俞、脾腧各穴，由浅入深，逐步增加力量，以患者耐受为宜，每穴2～3 min，再以双手由上至下推按到膀胱底部，从容和缓，往复运动，协调一致，每日1次。两组患者均以10 d为1个疗程，连续治疗3个疗程，在治疗前及每个疗程结束后设立1次随访，共4次随访。

1.4 观察指标 详细记录和分析治疗前后每个疗程的临床症状及体征变化；排尿日记［9］（可以主观且无创伤性的评估SCI后患者的下尿路功能）；尿流动力学检查［7］（可以客观且科学的评估SCI后患者的下尿路功能）；中医证候疗效［10］；临床不良反应情况；血、尿、便常规检查等安全性指标的变化，对SCI后合并NB患者经治疗后的恢复情况的影响。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料结果以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组各时间段排尿日记中各项指标水平比较见表2。治疗后两组患者的24 h尿失禁次数、每次排尿量、残余尿量与治疗前比较，均有改善（P＜0.05或P＜0.01）；两组比较，联合组改善更为明显（P＜0.05）；24 h排尿次数指标，两组患者与治疗前相比，差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组各时间段排尿日记中各项指标水平比较（±s）

表2 两组各时间段排尿日记中各项指标水平比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与常规组比较，△P＜0.05。 下同

24 h尿失禁次数（次/d）24 h排尿次数（次/d）每次排尿量（mL/次）残余尿量（mL）7.84±2.77 6.48±2.53 158.95±48.76 191.37±68.13 6.44±2.41 6.16±2.28 184.82±43.67 145.28±57.78 5.32±2.07 5.79±2.43 209.18±46.41 117.24±61.47第 3疗程 3.31±1.43**△ 5.41±2.11# 239.46±41.89**△ 89.31±52.12**△常规组 治疗前 7.62±2.83 6.62±2.61 162.26±47.82 189.64±67.39（n＝41）第 1疗程 6.89±2.63 6.28±2.47 174.53±43.82 164.37±63.48第 2疗程 6.21±2.47 5.92±2.35 181.67±41.55 149.84±66.53第 3疗程 5.48±2.12* 5.72±2.23# 193.44±44.53* 132.44±54.32*组 别 时间联合组 治疗前（n＝41）第 1疗程第2疗程

2.2 两组各时间段尿流动力学各项指标比较 见表3。两组治疗后最大膀胱容积与治疗前相比，均有一定地提高（P＜0.05），两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后充盈期逼尿肌压力与逼尿肌漏尿点压力与治疗前相比均有提高（P＜0.05），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组各时间段尿流动力学各项指标比较（±s）

表3 两组各时间段尿流动力学各项指标比较（±s）

最大膀胱容积（mL）充盈期逼尿肌压力（cmH2O）逼尿肌漏尿点压力（cmH2O）220.69±88.42 53.82±16.43 47.51±11.24 241.37±83.67 47.26±15.67 42.19±10.33 264.55±77.49 41.31±16.39 35.84±10.49第 3疗程 273.24±73.68* 35.28±15.23*△ 29.53±10.26*△常规组 治疗前 219.84±87.73 54.56±17.16 48.32±11.47（n＝41）第 1疗程 231.61±83.42 52.28±16.43 45.18±10.82第 2疗程 248.73±73.47 48.93±15.37 41.73±10.33第 3疗程 265.52±71.64* 45.13±14.81* 37.46±10.64*组 别 时间联合组 治疗前（n＝41）第 1疗程第2疗程

2.3 两组中医证候疗效比较 见表4。联合组总有效率高于常规组（P＜0.05）。

表4 两组中医证候疗效比较（n）

2.4 两组不良反应发生情况比较 见表5。联合组与常规组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。

表5 两组经治疗后不良反应发生情况比较（n）

3 讨 论

SCI由于外界暴力因素或原发性损伤后生理生化机制，导致局部病灶区域的正常组织产生自身破坏性病变，从而使损伤程度加深，损伤范围扩大［11］。而NB作为SCI后最为常见的继发性症状，多数是由于神经系统病变而导致的逼尿肌与膀胱括约肌之间的协同功能失调，使膀胱正常的贮藏尿液或排泄尿液功能产生障碍，而发生相应的下尿路症状，不但给患者日常生活带来极大的不便，同时也会给其家属带来极大的负担［12］。而中医学认为，SCI后并发NB又可归属于“癃闭”的范畴，而其中又以浊瘀阻塞证癃闭最为常见，是典型的本虚标实之证，其中虚证是指病程日久而导致脾肾亏虚，脾虚则运化无力，升降失司，肾虚则气化不利，不及州都，而其中实证是指由于跌打损伤而导致瘀血败精内结，阻塞尿路，水道不通，所以本病病情较为复杂，一般以虚实夹杂为主要表现［4］。所以其中医治法应以行瘀散结为主，再辅以升清降浊、温补肾阳、通利水道、理气活血等法。

在自拟利肾通瘀汤的药物组成上，以酒大黄为君药，其味苦而寒，有较强的活血逐瘀通经之力，既可下瘀血，又可清瘀热，同时在将其酒制之后，使其活血之力得到增强；以芒硝与郁金为臣药，两药合用共同增强君药通瘀散结之效；以川芎、三七、白术、升麻、肉桂、附子、茯苓、泽泻为佐药，其中川芎与三七两药配合共达理气活血之效，同时可应用三七止血之能，以防止诸药活血之力过强而引发出血不止，其中白术与升麻两药配合共达益气健脾、升清降浊之效，其中肉桂与附子两药配合共达温肾通阳之效，其中茯苓与泽泻两药配合共达利水渗湿之效；以甘草为使药，即可缓解诸药之毒性，又可协调诸药之力，本方诸药配合使用，共奏行瘀散结、升清降浊、温补肾阳、通利水道、理气活血之功［13］。

在推拿穴位的选择上，以中极、气海、关元为主穴，中极穴即是任脉之会，又是膀胱之募穴，同时也是膀胱之气聚集之地，与气海与关元两穴配合，共同温补下焦、升提元气，通调水道，以促进膀胱排空；以肾腧、膀胱俞、脾腧为辅穴，三穴均为背俞穴，通过调节相应的脏腑之功能，来辅助主穴以达到升清降浊、温补肾阳、通利水道、理气活血之功［14］。再通过点揉法［15］按压相关腧穴，即可舒缓相应穴位经络不通之证，又可通过揉按之余温来温补相应脏腑，提高膀胱气化之能，以改善其瘀闭不通的表现。同时配合双手推按膀胱体，使穴位刺激作用与机械挤压力刺激相结合，使膀胱反射性收缩增加，以改善其储尿与排尿的功能［16］。

本观察表明，不论是从排尿日记与尿流动力学检查中的各项指标比较结果分析，还是从中医证候疗效的比较结果分析，联合组均要优于基础组，说明联合组的治疗方式更适用于SCI后合并NB的患者。同时两组患者的不良反应发生情况未有明显的差异，再加上中药还有的毒副作用小，适用范围广，中医推拿无损伤性等诸多优点，更说明新的治疗方式较单一的西医传统治疗手段更具优势，但也存在着诸如辨证不清，药量难以把握，中药药物化学成分复杂等问题，中医学博大精深，需要进一步继承创新和研究探索。