针刀和毫针治疗肩胛提肌损伤张力性疼痛的临床疗效观察

赵子俊 董福慧

肩胛提肌损伤是在临床工作中常见的、多发的颈肩部慢性疼痛疾病, 患者常以颈肩部固定位置疼痛, 疑似“肩周炎”或“颈椎病”就诊而被忽略, 大多有长期伏案史, 颈肩部肌肉劳损史。临床常采用针灸、理疗或按摩疗法治疗, 治疗效果不佳。肩胛提肌位于斜方肌深面起自上4个颈椎横突后结节, 止于肩胛骨脊柱缘内侧角的上部, 损伤后上颈部有明显压痛, 止点处有“肌束样”条索状硬结且损伤部位软组织张力明显增高, 并伴有颈、肩、背部疼痛、酸胀症状及因疼痛引起的上肢活动受限。疼痛病因、机制还有待进一步研究,近些年来, 对疼痛研究从生物、心理及社会等各个方面观察研究很多, 但是从生物力学角度对疼痛研究的凤毛麟角, 张力性疼痛是生物力学中一项指标, 在软组织损伤的诊断和治疗中具有重要价值。针刀治疗中认为动态平衡失调是软组织损伤第一位的病理机制, 主要通过软组解除损伤点粘连、同时局部切割、减压减张来缓解疼痛。作者选择近年来采用针刀及毫针治疗肩押提肌损伤张力性疼痛患者各50例, 进行随机对照试验研究, 取得了较满意短期临床疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年3月～2018年6月北京怀柔区中医医院门诊就诊的100例肩胛提肌损伤张力性疼痛患者,经医院伦理委员会审核通过。男41例, 女59例；病程最短2个月, 最长18个月；患病部位左侧为39例, 右侧为61例。右侧多见, 考虑与习惯用右手有关, 双侧患者少见。将患者按照随机数字表分为针刀组与毫针组, 各50例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n, ±s)

表1 两组患者一般资料比较(n, ±s)

注：与针刀组比较, aP＞0.05

左侧 右侧针刀组 50 22 28 45.58±7.91 8.78±6.31 23 27毫针组 50 19a 31 47.62±8.36a 8.57±5.49a 16a 34组别 例数 性别 平均年龄(岁) 平均病程(月) 患病部位男女

1. 2 临床表现 ①患侧上颈部或颈部疼痛及肩胛骨内侧缘上部疼痛, 少部分肩背部有沉重感, 颈肩、上肢功能活动障碍,长时间低头劳累或着凉后症状加重。②患侧C1～4横突及肩胛内上角处压痛明显, 且肩胛内上角处可触及有“肌束样”条索状硬结, 部分掸拔有弹响声。③患侧肩胛内上角周围软组织“发硬”, 触之有厚重感, 张力明显增高, 压痛明显, 明显不同于健侧或正常人。

1. 3 诊断标准 ①有长期伏案、低头工作等慢性劳损史。②上颈部4个颈椎横突处、肩胛骨内侧缘有压痛点或触痛。③在肩胛骨脊柱侧上角有硬结或有“肌束样”条索状包块并伴有压痛且周围组织发硬。④因疼痛稍有上肢活动受限。

1. 4 纳入标准 ①符合上述临床症状。②颈椎活动范围多不受限, 臂丛牵拉试验等颈椎病特殊检查及病理征为阴性。③颈椎X线片示：颈椎生理曲度变直或反张及颈椎退行性改变征象。④除外其他神经系统疾病。

1. 5 排除标准 ①合并严重心脑血管、肝、肾及造血系统、神经系统等疾病者。②局部皮肤损伤或感染者。③精神障碍者。

1. 6 脱落标准 ①医从性较差, 未按医嘱、规定时间治疗者。②中途主动退出治疗者。

1. 7 方法

1. 7. 1 针刀组 患者给予针刀治疗, 具体为：①定进针点：患者双上肢伏案或反坐伏椅背, 嘱患者头部偏向健侧偏(15～20°)同时低头前倾(20～40°)。取患侧上颈部椎横突有压痛处及肩胛骨内上角压痛或硬结及软组织张力增高处作为治疗点, 用标记笔作皮肤标记。②手术方法：a.依据手术规格皮肤消毒, 铺无菌洞巾, 带无菌手套。b.在皮肤标记处进针刀, 使针体和皮肤平面成90°角刺入, 刀口线方向和肩胛提肌肌纤维放向平行。横突处深度达骨面, 以皮肤入口为支点, 先纵行划切1次, 横向摆动2次, 针刀尖部保持在横突骨面上活动。肩胛骨内上角处硬结处进针到达硬结处先纵行划切1次, 横向摆动2次。然后将针身倾斜到达骨面, 仍以皮肤入口为支点, 刀刃在肩胛边缘骨面上作纵行划切及边缘横摆2次即可。周围软组织张力增高处, 局部垂直刺入切割浅筋膜减压减张即可。c.出针刀, 少许压迫止血, 外敷敷料包扎, 保持24 h针眼不着水。治疗1次/周, 3次为1个疗程,治疗3个疗程后评估疗效。

1. 7. 2 毫针组 患者给予毫针治疗, 具体为：①针刺治疗取穴:肩胛提肌的起点处(上四个颈椎横突的后结节部)、肩胛提肌的止点处(肩胛骨内上角)、风池、天宗、肩中俞。②操作:患者取坐位, 穴位常规消毒, 针具取2寸毫针。肩胛提肌的止点处予平刺, 肩胛提肌的起点处、风池、天宗、肩中俞予直刺, 得气后用提插捻转泻法, 留针30 min后取针,1次/周, 3次为l个疗程, 治疗3个疗程后评估疗效。

1. 8 观察指标及判定标准

1. 8. 1 VAS评分 采用疼痛视觉模拟量表(visualanalogue scale, VAS)［1］评价患者疼痛程度 , 数字分级法用 0～10 代表不同程度的疼痛值, 0为无痛, 10为最大痛值, 分值越大代表疼痛程度越大。

1. 8. 2 压痛指数仪测试 采用人体压痛力学定量测试仪 (中国中医科学院骨伤科研究所研制, 专利号:ZL200520142236.5)测量［2］。压痛仪的感应器感应端对准压痛点、硬结处或高张力处, 垂直压下, 逐渐加压, 当患者感到疼痛时, 摁压停止键,显示屏上读取数值并记录。

1. 8. 3 软组织张力指数测定 采用JZL-Ⅱ型张力计(中国中医科学院骨伤科研究所生物力学实验室研制, 专利号ZL02253003.7)进行测量［2］。张力仪感应器的远端对准压痛点、硬结处或高张力处, 按照水平仪指示的方向用感应器垂直压下, 无法下压时, 读取张力仪显示屏上“张力”的读数并记录。原理：若软组织内部张力增大, 则会与张力仪施于组织表面发生形变的力成对等关系, 在此处所测值约等于软组织内部张力［3］。

1. 8. 4 疗效判定 治愈：患者肩胛提肌起止点疼痛症状消失, 张力显著降低, 发硬部位柔软, 硬结消失, 颈肩无疼痛,功能活动正常, 随访半年不复发；显效：患者肩胛提肌起止点疼痛基本消失, 局部软组织变软, 张力降低, 颈肩部轻微疼痛, 偶有复发；有效：患者肩胛提肌起止点疼痛症状缓解,张力降低, 仍有硬结, 稍变软；无效：肩胛提肌起止点疼痛症状无改善, 张力仍高, 仍有硬结, 发硬部位无变化。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1. 9 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者治疗效果比较 针刀组治疗治愈32例, 占64%；显效10例, 占20%；有效7例, 占14%；无效1例, 占2%；总有效率为98%。毫针组治疗治愈18例, 占36%；显效12例,占24%；有效6例, 占 12%；无效14例, 占 28%；总有效率为72%。两组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2. 2 两组患者治疗前后各指标比较 治疗前, 两组患者软组织张力移位值、压痛值、VAS评分比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗3周后, 两组患者的软组织张力位移值、压痛值均较治疗前升高, 针刀组软组织张力位移值、压痛值大于毫针组, 差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者VAS评分低于治疗前, 针刀组VAS评分均低于毫针组, 差异有统计学意义 (P＜0.05)。见表 2, 表 3。

表2 两组患者治疗前各指标比较(±s)

表2 两组患者治疗前各指标比较(±s)

注：与毫针组比较, aP＞0.05

组别 例数 软组织张力移位值(mm) 压痛值(N) VAS评分(分)针刀组 50 5.10±0.46a 3.18±0.78a 5.30±1.36a毫针组 50 5.00±0.21 3.26±0.84 5.40±1.52

表3 两组患者治疗3周后各指标比较(±s)

表3 两组患者治疗3周后各指标比较(±s)

注：与毫针组比较, aP＜0.05

组别 例数 软组织张力移位值(mm) 压痛值(N) VAS评分(分)针刀组 50 6.35±0.13a 4.27±0.56a 1.20±0.56a毫针组 50 5.50±0.32 3.39±0.67 4.60±1.75

3 讨论

3. 1 应用解剖 肩押提肌位于颈部两侧, 斜方肌和胸锁乳突肌的深侧, 为一对带状长肌, 起自上位四个颈椎横突的后结节, 止于肩胛骨内角及脊柱缘的上部, 此肌收缩时上提肩胛骨, 同时使肩胛骨下角转向内, 肩胛骨被固定时, 使颈向同侧屈曲及后仰, 肩押提肌受肩胛背神经C3～5支配［4］。

3. 2 病因机制 ①颈肩部的慢性劳损, 长期伏案, 使局部肌肉(包括肩胛提肌等)过度紧张, 缺血 , 代谢产物堆积 , 造成慢性无菌性炎症, 肩胛提肌止点(肩胛骨内上角)出血, 机化,粘连, 形成“肌束样”结节及周围软组织张力增高。②肩胛提肌接受起源于C3～5的肩胛背神经支配, 在其起点的浅层走行着颈横皮神经。长期伏案、低头工作姿势会造成颈肌包括肩胛提肌肌肉紧张、起止点的劳损、痉挛、炎性介质渗出、粘连而压迫颈横皮神经。由于颈横皮神经比较粗大, 且穿出点周围的结缔组织厚且坚韧, 结缔组织的病变会压迫或卡压颈横皮神经, 使神经水肿或充血, 神经变得更粗大, 产生支配区域的疼痛, 疼痛等不良症状反过来加重肌肉活动受限,血流不畅, 局部软组织张力增高, 互为因果导致负性循环［4］。有实验证实单纯的神经外松解术可使受压皮神经的组织学和电生理学得到较好的改善［5］。针刀治疗通过划切筋膜, 松解粘连组织, 释放局部密闭空间压力, 以达到降低组织张力、减压减张作用, 打断了互为因果的负性循环, 对肩胛提肌损伤张力性疼痛取得良好疗效。

3. 3 体会 针刀疗法可松解硬结、瘢痕病理性粘连, 最重要的是局部减压减张作用, 减轻了对各种神经末梢产生了的病理性刺激, 减轻了筋膜表面张力的增高和筋膜间室内压的增高而对分布于其表面或穿过其间的皮神经产生牵拉或压迫［6］, 从而很大程度缓解了因局部张力增高引起的疼痛、酸胀、牵拉压迫神经的相应症状。针刺治疗的效果主要通过行气活血疏通经络及针刺镇痛的原理实现［7-10］, 其作用途径比较单一；针尖端没有刀刃, 起针后筋膜上的针孔迅速关闭,未能有效解决筋膜内高压, 但有一定的治疗作用。

综上所述, 临床上治疗肩胛提肌损伤引起的张力性疼痛,针刀能有效缓解肩胛提肌损伤局部张力, 有效降低颈肩部疼痛和软组织损伤, 值得临床上推广。

［收稿日期：2018-07-04］