B型主动脉夹层介入治疗部分封堵左锁骨下动脉的影响探讨

2018-08-24 07:48张海
中国实用医药 2018年23期
关键词:锚定锁骨B型

张海

主动脉夹层是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜, 使中膜分离, 沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态[1]。本病较为少见, 中老年男性是多发群体, 发病率比较低, 但由于发病急促, 且发展迅速,急性期患者死亡率高[2]。据统计, 65%~70%的主动脉夹层患者在急性期死于心脏压塞、心律失常等, 预后比较差, 因此早期诊断和早期治疗在挽救患者生命、提高患者生命质量方面具有极为关键的意义[3]。高血压和动脉硬化是导致主动脉夹层的主要病因, 占所有病因的70%~80%左右。随着血管腔内技术和支架材料的不断发展, B型主动脉夹层的治疗取得了巨大的进展, 很大程度上降低了主动脉夹层患者的病死率[4]。血管腔内治疗具有创口小、手术操作简便、患者恢复快等优点, 随着技术的发展, 已成为B型主动脉夹层患者的首选治疗方式。为了探讨部分封堵左锁骨下动脉治疗B型主动脉夹层的临床效果, 本研究回顾性分析了本院收治的100例B型主动脉夹层介入治疗部分封堵左锁骨下动脉患者,具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2007年1月1日~2017年12月31日来本院接受部分封堵左锁骨下动脉治疗B型主动脉夹层患者100例, 患者年龄 49~68岁, 平均年龄 (54.38±4.54)岁, 其中男85例, 女15例。所有患者经胸及腹主动脉磁共振血管成像(MRA)或CTA成像确诊为B型主动脉夹层。56例患者为慢性主动脉夹层, 44例患者为急性主动脉夹层, 急性患者入院接受镇痛、降压处理, 生命体征平稳后进行手术。

1. 2 治疗方法 患者接受部分封堵左锁骨下动脉介入治疗。具体手术方法如下:患者全身麻醉(全麻)后, 静脉注射0.5~1.0 mg/kg低分子肝素, 对一侧股动脉进行穿刺, 将带刻度的导管放入锁骨下动脉开口处近端, 注入造影剂以确定患者动脉夹层破口位置。根据大于患者锁骨下动脉与破口近端锚定区直径测量结果5%~15%来选择支架的型号, 使用肝素盐水冲洗支架。切开患者另一侧股动脉, 置入导管后沿导管置入260 cm的超硬导丝, 控制患者血压在90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右时固定外管手柄并释放支架, 回撤管套连接键手柄, 从覆膜套管例露出支架并将其推出, 使支架完全张开固定位置。支架释放后, 及时调整降压药的滴速。随后进行造影观察完全封闭患者锁骨下端的动脉开口以及内膜破口。在术中对患者进行心电监测, 每5分钟测1次血压, 手术完成后, 撤出机械设备, 缝合股动脉。

术后给予患者吸氧, 心电监护24~48 h, 继续使用降压药控制血压, 维持患者血压在正常水平, 逐渐停药, 改用口服降压药。观察患者穿刺部位有无渗血、出血、有无血肿形成,保持伤口敷料清洁干燥, 观察患者穿刺侧肢体远端血液循环情况, 触摸穿刺侧肢体足背动脉搏动和皮肤温度。对患者使用抗生素4~6 d, 再改用口服抗生素1周, 防止患者发生感染。

1. 3 观察指标 记录患者相关手术情况, 如手术时间、住院时间等。并对患者进行随访调查, 嘱患者术后6个月返院复查CTA, 随访记录患者支架移位、内漏、左锁骨下动脉窃血综合征等并发症情况。

2 结果

2. 1 100例患者手术相关情况 患者在术中进行数字血管减影造影技术(DSA)确定破口位置, 锚定区在6.8~13.5 mm之间,平均距离为(10.27±2.43)mm, 所有患者willis环完整, 无解剖变异或损坏。100例患者均成功植入覆膜支架。患者平均手术时间为(51.23±4.72)min, 平均住院时间为(6.37±1.49)d。见表1。

2. 2 100例患者随访情况 100例患者术后死亡3例, 1例患者死亡原因为术后动脉瘤其他部位再次破裂, 1例患者为术后急性心肌梗死, 另1例患者死亡原因不明。患者术后死亡率为3.00%。剩余97例患者中, 术后随访期间, 2例患者诉左上肢酸软无力, 确诊为左上肢缺血, 采用左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管旁路转流术治疗后患者症状消失;1例患者术后偶有头晕症状, 经头颅MRI检查未发现缺血病灶;术后6个月复查CTA, 5例出现左锁骨下动脉开口处血栓形成, 此后患者定期复查, 血栓无明显进展;所有患者未发现内漏、支架移位等情况。见表2。

表1 100例患者手术相关情况(±s)

表1 100例患者手术相关情况(±s)

项目 锚定区(mm) 手术时间(min) 住院时间(d)数据 10.27±2.43 51.23±4.72 6.37±1.49

表2 100例患者随访情况[n(%)]

3 讨论

主动脉夹层多发于中老年男性, 发病高峰年龄为50~70岁, 男性患者发病率约为女性患者的2~3倍, 其常见的病因有:高血压、动脉硬化、结缔组织病、先天性心脏病、严重外伤引起的主动脉峡部撕裂等[5]。其中高血压是本病的主要病因, 高血压导致患者主动脉壁病变形成夹层引起疼痛,而疼痛则引起交感神经兴奋导致血管收缩从而使血压进一步升高, 因此, 降压是本病保守治疗的关键[6]。由于解剖原因,先前对主动脉夹层腔内隔绝术的适应证限制比较严格, 近年来, 腔内隔绝术发展迅速。B型主动脉夹层病变局限于腹主动脉或髂动脉, 随着血管腔内技术的发展, 主要使用覆膜支架隔绝治疗[7]。血管腔内治疗创伤小、出血少、手术操作简便、患者恢复快且临床效果佳, 是B型主动脉夹层的首要治疗手段[8]。有研究指出, 左锁骨下动脉开口处位置与近端破口的距离在10 mm以上才能有足够的锚定区, 肠系膜上动脉及至少一侧肾动脉由真腔供血, 至少一侧髂、股动脉壁没有夹层分析才适用于覆膜支架腔内隔绝术。椎动脉是负责脑桥、延髓和大脑后部供血的重要分支, 在手术中, 辅助椎-颈总动脉转位或颈-椎动脉的旁路手术、开通椎动脉血流, 可以防止左锁骨下动脉口口封闭导致的椎动脉闭塞, 避免急性缺血导致的严重后果[9]。

内漏是腔内隔绝术治疗主动脉夹层的常见并发症, 其主要原因可能是血管成角、血管钙化、覆膜支架选择不当或者支架移位等。小的内漏可在3~6个月自行闭合, 如果内漏持续存在, 可能导致主动脉夹层增加甚至破裂, 导致患者病情加重, 因此发现内漏应及时予以处理并随访患者情况。左上肢动脉缺血是另外一种常见的并发症, 在本研究中, 有2例患者出现左上肢酸软无力症状, 但未出现急性坏疽等情况,进行左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管旁路转流术处理后, 患者血供恢复, 临床症状消失。本研究中有1例患者偶尔出现一过性头晕, 经检查未发现有脑内缺血病灶。

本研究100例患者中, 有12例患者左锁骨下动脉距离患者近端破口均小于<10 mm, 在传统适应证中不适合行腔内封堵术, 但术前行CTA评价患者颈动脉和椎动脉以及Willis环完全、通畅, 在手术中不封堵患者左锁骨下动脉, 延长锚定区, 患者未出现缺血性症状以及脑卒中等并发症。

术后再次撕裂形成新的夹层是主动脉夹层患者术后主要死亡原因之一, 在本研究中, 有1例患者术后动脉瘤其他部位再次破裂造成患者死亡, 可能是由于手术操作损伤动脉内膜, 其次, 近端锚定区过短导致主动脉搏动使支架裸区与动脉内膜反复摩擦也是术后造成主动脉夹层的重要原因[10]。因此, 在以后的主动脉夹层腔内隔绝术中, 应延长近端锚定区长度, 降低支架近端造成的主动脉损伤。另外, 急性心肌梗死也是主动脉夹层患者术后死亡常见原因之一, 本研究中有1例患者术后死于急性心肌梗死。

综上所述, 使用部分封堵左锁骨下动脉治疗B型主动脉夹层患者, 手术操作简单, 治疗效果显著, 预后佳, 是临床上治疗B型主动脉夹层的首要选择, 可以有效挽救患者生命,具有临床推广意义。

[收稿日期:2018-03-07]

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