益气调血方药治疗葡萄膜炎黄斑囊样水肿的临床观察

王琦妙 ，庞雅菊 ，李岩 ，李晴 ，杨光 ，韩梅 ，巩鸿霞 ，王欣

继发于葡萄膜炎的黄斑囊样水肿(cystoid macular edema,CME)，是葡萄膜炎最常见、最严重的并发症之一，是引起葡萄膜炎患者永久性视力损害的首要因素。并且随着病程的延长，发病率增加[1-2]。葡萄膜炎伴CME的治疗，根据原发病因治疗，应给予抗炎症的药物，如肾上腺皮质类激素[3],促进水肿的消退，改善视力。慢性顽固性葡萄膜炎CME，可加用免疫抑制剂或抗VEGF、抗TNF等生物制剂。但这些药物的副作用给患者带来了一定困扰。玻璃体腔内注射TA、玻璃体腔内缓释植入物在治疗上更有效，但也更易引发高眼压及白内障；长期口服糖皮质激素可能对全身有严重副作用；免疫抑制剂的毒副作用主要对骨髓抑制和肝肾功能损害；生物制剂治疗目前多为经验用药，没有明确的规范[4]。考虑到以上治疗的局限性，本研究采用益气活血法治疗葡萄膜炎CME，取得了一定的疗效，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2015年6月至2016年5月来自天津市眼科医院门诊及天津中医药大学第一附属医院眼科门诊确诊为葡萄膜炎伴黄斑囊样水肿病人61例82眼。其中男26例，女35例，年龄23~59岁，平均（45.69±10.69）岁。

1.2 诊断标准、纳入及排除标准

1.2.1 诊断标准 参照杨培增主编的 《临床葡萄膜炎》[5]

葡萄膜炎：是指葡萄膜、视网膜、视网膜血管、玻璃体的炎症，其症状及体征包括眼痛，畏光，流泪，前房闪辉和房水细胞或前房纤维性渗出，瞳孔改变，虹膜后粘连，玻璃体混浊，视盘充血(或)水肿，黄斑囊样水肿，视网膜水肿及(或)渗出、出血等。

黄斑囊样水肿（CME）：患者自觉症状有中心视力减退或视物变形，或无明显自觉症状；眼底检查：黄斑中心反射消失，黄斑部视网膜反光增强呈毛玻璃状；FFA示动脉前期或动脉早期，黄斑水肿掩盖脉络膜背景荧光，出现较正常黄斑区大的暗区。造影的早期或静脉期可见黄斑区毛细血管能见度增加，毛细血管扩张，血管逐渐模糊，荧光渗漏形成黄斑区强荧光，造影后期荧光积存在囊腔内形成典型的花瓣状强荧光；OCT示多位于外丛状层，囊肿可多发，亦可融合扩大占据大部分视网膜，甚至在黄斑中心呈一大囊肿。

1.2.2 纳入标准 （1）符合以上标准确诊为葡萄膜炎并继发CME的患者；（2）本次发病病程在3个月内者；（3）无其他感染性眼病者，未行黄斑区激光光凝及眼内手术；（4）签署知情同意，接受所选用的治疗方法，并愿意积极配合治疗、能够按期随诊者；（5）中医辩证为气虚血瘀证。

1.2.3 排除标准 （1）年龄＜18周岁，或＞60周岁；（2）大片的黄斑区出血；（3）Vogt-小柳原田综合征、白塞病及已口服糖皮质激素或免疫抑制剂者；（4）屈光介质不清影响眼底检查者；（5）有青光眼病史者,高眼压或激素性眼压升高者；（6）妊娠及哺乳期患者。（7）伴发心力衰竭、肝功能不全、肾功能衰竭等全身严重疾病患者。

1.3 研究方法

将符合以上标准的患者,采用随机数字表法分为：对照组（30例40眼，其中男11例，女19例，年龄 44.38±10.44岁）、治疗组（31例42眼，其中男 15例，女16例，年龄47.02±11.20岁），两组资料年龄及性别比较，差异无统计学意义，具有可比性。

对照组：采用常规西医治疗，快速散瞳、糖皮质激素、非甾体抗炎药局部点眼及球周注射曲安奈德(Triamcinolone acetonide，TA，生产厂家：昆明积大制药股份有限公司，批号：171001)。（1）复方托吡卡胺滴眼液点眼，每日2~4次，严重者给予1%硫酸阿托品眼用凝胶点眼，每日1~2次。（2）1%醋酸泼尼松龙滴眼液点眼，每日4~8次。（3）普拉洛芬滴眼液，每日4~8次。（4）球周注射TA，在门诊治疗室行患眼经皮肤球周注射TA混悬液20 mg（0.5ml），于眶缘进针，进针深度约2.5 cm，回抽，确定针头不在血管内，然后缓缓注入药液。注射后局部轻按压3 min，无出血及其它不适即可。两周注射1次。依据情况注射3~6次，并注意监测眼压情况。

治疗组：局部点眼方法（前3种方法）同对照组，加用口服我院药剂科代煎的经验方益气调血方药；方药组成：黄芪 20 g，丹参 20 g，玄参 15 g，泽泻15 g，薏苡仁 10 g，栀子 10 g，白芍 10 g ，柴胡 10 g，甘草10 g。服用方法：每日一剂，早晚各一次，饭后温服。连续服用4周为一个疗程，共服用3个疗程。

1.4 观察指标

（1）最佳矫正视力。 （2）OCT：光学相干断层扫描（美国OPTOVUE OCT）检查黄斑囊样水肿情况，观察并记录患者治疗前及1个月、2个月、3个月、6个月的BCVA、黄斑中心凹厚度（central macular thickness,CMT）和黄斑中心容积（central macular volume,CMV）。（3）复发率：12个月进行门诊或电话随访，了解其复发情况。

1.5 统计学方法

采用spss19.0对数据进行统计学处理，两组治疗前后最佳矫正视力、黄斑中心凹厚度及黄斑中心容积等数据以表示，治疗前后采用配对样本t检验，组间比较运用独立样本t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后视力的对比

治疗前两组最佳矫正视力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）,在治疗后的各个时间点，两组最佳矫正视力均较治疗前有提高，且治疗前后比较显示差异有统计学意义（p＜0.05），但在各时间点治疗组与对照组之间的比较差异无统计学意义（P＞0.05，表 1）。

2.2 两组治疗前后黄斑中心凹厚度对比（x¯±s）

治疗前两组患者CMT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后各个时间点，两组患者CMT较治疗前均有明显下降，且差异有统计学意义（p＜0.05）。在治疗后2个月时，两组间比较差异有统计学意义（p＜0.05）。治疗后1个月、3个月、6个月两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表 2）。

2.3 两组治疗前后黄斑中心容积对比（x¯±s）

治疗前两组患者CMV比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后各个时间点，两组患者CMV较治疗前均有明显下降，治疗前后比较差异有统计学意义（p＜0.05）。在治疗后2个月时，两组间比较差异有统计学意义（p＜0.05）。治疗后1个月、3个月、6个月两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

2.4 不良反应及复发率

对患者进行眼压监测，在治疗期间对照组有3例出现眼压升高，其中2例在对症治疗后2周眼压恢复至正常范围，1例眼压控制不佳，停止激素治疗，并给予降眼压药物治疗6周，控制到正常眼压范围。余患者未见明显不良反应。对患者发病1年后进行随访，结果显示对照眼有9例10眼复发，按眼数计算复发率为25%。治疗组有4例5眼复发，复发率为12%。

表1 两组治疗前后logMAR视力对比

表1 两组治疗前后logMAR视力对比

注：*两组治疗后各个时间点与治疗前比较，p＜0.05。#对照组和治疗组比较，P＞0.05。

组别logMAR视力治疗前 治疗后1个月 治疗后2个月 治疗后3个月 治疗后6个月对照组（n=40） 1.29±0.36 0.73±0.33* 0.36±0.17* 0.23±0.13* 0.19±0.16*治疗组（n=42） 1.24±0.28 0.54±0.27* 0.33±0.13* 0.20±0.16* 0.17±0.19*t值# 0.306 1.266 1.571 0.728 0.103 P值# 0.765 0.230 0.155 0.519 0.920

表2 两组葡萄膜炎黄斑囊样水肿患者治疗前及治疗后各时间点CMT对比,μm）

表2 两组葡萄膜炎黄斑囊样水肿患者治疗前及治疗后各时间点CMT对比,μm）

注：*两组治疗后各个时间点与治疗前比较，*p＜0.05。#两组各时间点治疗前后比较,p＜0.05。

组别CMT治疗前 治疗后1个月 治疗后2个月 治疗后3个月 治疗后6个月对照组（n=40） 589.85±93.51 452.00±81.53* 331.85±71.33* 243.78±87.54* 225.32±73.17*治疗组（n=42） 607.62±81.40 453.01±80.79* 302.00±63.32*# 238.67±78.22* 219.56±82.13*t值 -0.476 -0.010 1.128 -0.134 -0.215 P值 0.643 0.992 0.027 0.902 0.843

表3 两组葡萄膜炎黄斑囊样水肿患者治疗前及治疗后各时间点CMV对比（，mm3）

表3 两组葡萄膜炎黄斑囊样水肿患者治疗前及治疗后各时间点CMV对比（，mm3）

注：*两组治疗后各个时间点与治疗前比较，*p＜0.05。#两组各时间点治疗前后比较,p＜0.05。

组别CMT治疗前 治疗后1个月 治疗后2个月 治疗后3个月 治疗后6个月对照组（n=40） 0.463±0.071 0.363±0.074* 0.297±0.077* 0.265±0.176* 0.213±0.067*治疗组（n=42） 0.478±0.063 0.340±0.065* 0.236±0.465*# 0.259±0.165* 0.208±0.082*t值 -0.531 0.101 2.442 0.463 -0.424 P值 0.605 0.920 0.022 0.691 0.453

3 讨论

葡萄膜炎是临床常见的致盲性眼病之一，反复迁延易造成眼底损害，CME是其常见的眼底并发症，是导致视力渐进性丧失的主要因素，发生率高达48%以上，慢性CME可导致不可逆性的视力损害［6-7］。 而由于葡萄膜炎继发CME发病机制尚未完全明确，至今缺乏对所有葡萄膜炎继发CME均有效的方法。目前，糖皮质激素一直是治疗葡萄膜炎继发CME的一线用药，多数学者认为其抗炎作用可促进血-视网膜屏障的修复，有效治疗CME，但也更易引发高眼压及白内障。近年来新型生物制剂如：抗血管内皮生长因子（VEGF）抗体贝伐单抗、雷珠单抗，抗肿瘤坏死因子α（TNFα）抗体英夫利昔、阿达木单抗，白细胞介素-6受体（IL6）抗体塔西单抗等也在不断的发展，新型生物制剂的治疗尚属超适应证用药，药费昂贵，需多次使用，更多局限于指标等缺点[8]。因此研究和开发葡萄膜炎CME的中医药治疗有着积极的意义。

本研究从中医理论出发，考虑葡萄膜血管丰富，丰富稠密的毛细血管网易将病原体带入而发病。同时血管稠密又可作为免疫反应的活动场所，故认为葡萄膜是多气多血之处，《血证论·阴阳水火气血论》曰：“运血者，即是气。”气虚则无力推动血行，血滞脉中，所以葡萄膜的病变与气虚血瘀有密切关系。CME多在葡萄膜炎转入慢性期出现，中医讲“久病必虚”“久病必瘀”，气虚则无力统摄血液，气血运行不畅，眼底脉络瘀阻；水液代谢与气血密切相关，《金匮要略·水气篇》“血不利则为水”，“血水互化”，“气虚水停”溢出脉外而发病。故采用益气调血治疗葡萄膜炎CME。“五轮学说”认为黄斑属脾，本病的慢性期或反复发作者类似于中医虚证．健脾益气将利于水肿的消退。且脾与运化水湿功能最为相关．“诸湿肿满，皆属于脾”，“脾为生痰之源”[9]。因此，综合辨证用药，君药黄芪，归脾经，为健脾益气之良药，丹参活血祛瘀，性微寒而缓，能祛瘀生新而不伤正，现代药理研究表明丹参有抑制变态反应和双向调节作用[10]。补气活血化瘀药物可以扩张血管，改善葡萄膜微循环，既利于炎性物质的吸收，也可增强机体的抗病能力[11]。葡萄膜炎CME病势较缓，病程缠绵，反复发作。因久病伤阴，故方中以滋阴清热凉血药物之玄参、生地、为臣药，佐以泽泻、薏米利水渗湿，栀子、知母、黄柏等助清热凉血之功，配以白芍养血敛阴。

本研究通过最佳矫正视力、黄斑中心凹厚度和黄斑中心容积等几项指标为益气调血法治疗葡萄膜炎性黄斑囊样水肿提供理论依据，以全身及局部辨证相结合，针对病因治疗，祛除诱因，改善机体免疫功能为原则。研究表明单用益气调血方药治疗葡萄膜炎性黄斑囊样水肿在视功能、黄斑中心凹厚度和黄斑中心容积方面与球周注射TA治疗组相近，且在复发率方面占有一定优势。对于葡萄膜炎继发CME消退时间，有研究认为O.5～35.0个月[12]。结合本研究所得的结果，考虑葡萄膜炎CME患者2～3个月之内为其治疗的最佳时期。

CME为眼底病常见的并发症，中医药研究多立足于葡萄膜炎病本身,因此针对葡萄膜炎CME的治疗、减少不良反应及预防复发有一定的临床价值。