滋肾健脾化瘀片联合激光治疗对DME患者黄斑区视网膜厚度及血清NOS、VEGF、IL-6的影响

阳艳，王燕，俞晓艺，廉丽华

糖尿病性黄斑水肿 （diabetic macular edema，DME）是一种常见的视网膜疾病，其机制比较复杂尚未完全阐明，可能涉及多种细胞分子参与，其治疗方法也在不断探索中。为了进一步阐明DME的发病机制，寻求有效的治疗方案，我们设计了这种既有中医特色，又有现代医学水平的中西医结合防治DME方案，旨在降低DME致盲率、提高患者生存质量，同时为DME的中西医结合治疗提供创新性思路和理论依据。

1 对象与方法

1.1 一般资料

2011年12月至2013年11月在广州中医药大学第一附属医院就诊的糖尿病性黄斑水肿患者42例（42眼），随机分为两组。激光组（单纯视网膜激光光凝治疗）21例21眼，其中男11例(52.4%)，女10例(47.6%)；年龄:30～67岁；糖尿病病程最长23年，最短1个月。联合组（滋肾健脾化瘀片联合视网膜激光光凝组）21例 21眼，其中男 13例 (61.9%)，女 8例(38.1%)；年龄:31～68岁；糖尿病病程最长20年，最短1年。

1.2 诊断

1.2.1 DME的西医诊断：糖尿病性黄斑水肿是指视网膜增厚累及黄斑中心1 PD范围。（1）临床显著性黄斑水肿是具备以下情况一项或一项以上，①黄斑中心500 μm范围内有视网膜增厚，②黄斑中心500 μm范围内有硬性渗出，伴有邻近视网膜增厚；③至少1 PD面积的视网膜增厚，部分位于黄斑中心1 PD范围内。（2）弥漫性糖尿病性黄斑水肿是指2个或2个以上PD面积的视网膜增厚，并累及黄斑中心无血管区[1]。

1.2.2 DME中医证型诊断：参考2011年中华中医药学会糖尿病分会发表的糖尿病视网膜病变中医诊疗标准[2]：(1)气阴两虚，络脉瘀阻证：神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏；视物模糊，目睛干涩，或视物变形，或眼前黑花飘舞；舌胖嫩，紫暗或有瘀斑，脉沉细无力。(2)肝肾亏虚，目络失养证：头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结；视物模糊，目睛干涩；舌暗红少苔，脉细涩。(3)阴阳两虚，血瘀痰凝证：神疲乏力，五心烦热，失眠健忘，腰酸肢冷，手足凉麻，阳痿早泄，下肢浮肿，大便溏结交替；视力模糊，目睛干涩或严重障碍；舌淡胖少津或有瘀点，或唇舌紫暗，脉沉细无力。

1.3 治疗方法

激光组：在就诊后1个月内根据糖尿病性视网膜病变及黄斑水肿情况利用多焦激光采用全视网膜或次全视网膜或局部激光光凝。光斑直径大小为100～200 μm，以 0.75～1 个光斑直径为光斑间距，曝光时间大致0.1 s，能量的选择根据患者眼底情况确定。

联合组：激光光凝的时间，光斑大小、能量等选择同激光组，同时口服滋肾健脾化瘀片（广州中医药大学第一附属医院院内制剂），规格：0.25g×72片/瓶，每次5片，每天3次，口服2个月。

1.4 疗效指标

黄斑厚度：采用TOPCON公司生产的3D-OCT在暗室条件下进行检查。扫描方式：患者注视镜头内的固视点，以黄斑中心凹为中心行水平扫描，扫描径线长6 mm，扫描点数为128，利用相干断层扫描软件厚度分析程序，得到黄斑地形图及黄斑中心区直径1 mm区域视网膜平均厚度。手动测量黄斑中心小凹厚度。相干断层扫描检查判定黄斑水肿的标准：黄斑水肿时OCT上表现为黄斑区神经上皮层增厚，甚至黄斑中心凹形态消失[3]。

血清中 NOS、VEGF、IL-6：这三种细胞因子的检测采用酶联免疫吸附试验ELISA法检测，检测试剂盒由南京建成生物工程研究所提供，严格按试剂盒说明操作。

1． 5 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以表示，组内比较采用配对样本t检验，组间差值比较采用Z检验。p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及疗效指标均衡性分析

治疗前，两组间患者性别、年龄、病程等一般资料比较无明显差异，经统计分析无统计学意义（P＞0.05）。治疗前两组黄斑水肿厚度、外周血细胞因子一氧化氮合酶（NOS）、血管内皮生长因子（VEGF）、白介素-6（IL-6）水平等比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 黄斑区视网膜厚度比较

激光组、联合组治疗前后黄斑中心小凹、黄斑中心区直径1 mm视网膜厚度比较，差异均有统计学意义（p＜0.05），治疗后黄斑区水肿均较前减轻。

激光组、联合组治疗后黄斑水肿改善值（黄斑中心小凹水肿改善值=治疗前黄斑中心小凹厚度-治疗后黄斑中心小凹厚度、黄斑中心区直径1 mm视网膜厚度改善值=治疗前黄斑中心区直径1 mm视网膜厚度-治疗后黄斑中心区直径1 mm视网膜厚度）的比较，差异均有统计学意义（p＜0.05）。 （表 1）

组间差值比较采用Z检验。两组患者治疗前、后黄斑中心小凹、中心区直径1 mm视网膜水肿改善值比较，差异有统计学意义（p＜0.05）。

2.2 患者血清NOS、VEGF、IL-6含量比较

联合组治疗后血清NOS活性提高，治疗前后(p＜0.05)，而激光组治疗前后NOS活性变化＞0.05联合组治疗后血清VEGF含量降低，治疗前(220.52±55.04)（pg/ml），治疗后(95.62±57.40)（pg/ml）(p＜0.05)，而激光组治疗前后VEGF变化P＞0.05；（3）联合组治疗后血清IL-6含量降低，治疗前(31.39±4.85)（pg/ml），治疗后(16.92±5.79)（pg/ml）p＜0.05，而激光组治疗前后IL-6含量变化，差异无统计学意义(P＞0.05)。(表2)

3 讨论

3.1 NOS、IL-6、VEGF对糖尿病性黄斑水肿的影响

近年来，细胞因子对糖尿病性黄斑水肿的影响已逐步引起人们的关注。（1）一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)是NO合成过程中的关键酶，一氧化氮(NO)[4]作为一种重要的血管活性物质，可以影响眼底微循环血流动力学，使血管舒张，阻止白细胞和血小板侵犯血管壁，并阻止血管平滑肌细胞增殖和迁移，从而保护血管内皮不受损伤。（2）IL-6是多功能的炎症细胞因子，影响多种细胞的生长分化或基因表达。有研究发现在DME的玻璃体液中IL-6和VEGF的水平显著升高，DME的血管通透性增加，IL-6可能是通过刺激VEGF旁分泌作用间接诱导血管通透性的增加[5]。Shimizu E等[6]认为血浆IL-6水平与DME的严重程度显著相关，并可通过血浆IL-6水平预测黄斑水肿的发展。（3）VEGF是在视网膜缺血时产生的一种可溶性的血管生长因子，特异性地作用于血管内皮细胞VEGF受体，促进血管内皮细胞的分裂和增殖，增加血管通透性，使得视网膜微血管发生渗透性的改变，引起视网膜渗出、出血及水肿[7]。

3.2 激光治疗DME

激光光凝被认为是目前治疗DME的主要方法，可以达到很好的封闭黄斑周围血管的效果，减少液体外渗，疗效得到了临床医师的肯定。光凝治疗黄斑水肿的作用机制较复杂[8]，一般认为：（1）直接封闭视网膜内渗液的毛细血管和微血管瘤，直接达到治疗效果；（2）封闭色素上皮细胞之间的缝隙，清除病变细胞，增强其泵视网膜内积液的功能；（3）修复被损伤的视网膜血管，巩固屏障功能；（4）光凝使视网膜与脉络膜更加靠近，从而使视网膜可以得到更加丰富的血液供应，使血管修复能力加强，降低静脉压和静脉灌注压，减少渗漏；（5）光凝使视网膜内的小毛细血管闭塞，减轻水肿；（6）光凝减少了黄斑区毛细血管渗漏，阻止毛细血管渗出液体及出血进入中心凹，减轻黄斑水肿及预防黄斑囊样水肿形成。

表1 两组患者治疗前后黄斑区视网膜厚度及改善值的比较

表1 两组患者治疗前后黄斑区视网膜厚度及改善值的比较

注：*两组治疗前后比较较采用配对样本t检验，p＜0.05。#两组间治疗后改善值比较，p＜0.05

组别 黄斑中心小凹厚度（μm） 黄斑中心区直径1 mm视网膜厚度（μm）治疗前 治疗后 改善值 治疗前 治疗后 改善值激光组联合组319.90±79.553 397.62±117.98 234.86±60.61 282.62±96.39 74.16±31.78*90.26±19.81*377.05±92.09 401.43±93.79 331.52±113.90 316.14±111.04 45.52±92.82*118.81±104.55*

表2 两组患者治疗前后血清NOS、VEGF、IL-6水平比较

表2 两组患者治疗前后血清NOS、VEGF、IL-6水平比较

注：*联合组治疗前后NOS活性，VEGF含量，IL-6含量比较p＜0.05。NOS：一氧化氮合酶；VEGF：血管内皮生长因子；IL-6：白介素-6

组别 NOS（U/mL） VEGF（pg/ml） IL-6（pg/ml）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后激光组联合组37.86±9.54 36.91±11.71 38.49±10.16 109.47±16.35*218.24±61.40 220.52±55.04 235.98±121.15 95.62±57.40*29.37±11.30 31.39±4.85 32.67±10.60 16.92±5.79*

3.3 滋肾健脾化瘀片治疗DME的临床应用

DME与消渴病的病因病机一致，即阴虚内热→气阴两虚→阴阳两虚，且血瘀是整个病变发展过程的伴随因素[9]。基于此，我院以益气养阴、活血化瘀为DME的治疗原则，自制中成药滋肾健脾化瘀片，方中黄芪、葛根、山茱萸使气旺血生、气盛血行、滋阴生津，气血流畅，目得濡养，体现了“治病必求于本”的基本治疗原则。 三七、大黄、山楂、制乳香活血而不妄行，止血而不留瘀，使瘀去新生，邪热得清，络道通畅，则目明能视，“标本兼治”。 石决明为治疗眼病之要药，专入肝经，而目为肝之窍，故以之引诸药入肝达目而奏效[10]。

本研究结果发现单纯激光组及激光联合滋肾健脾化瘀片组，DME患者治疗后黄斑水肿都有减轻(p＜0.05)；两组患者治疗后黄斑区水肿改善值比较，联合组水肿消退好于激光组（p＜0.05）。以上数据证实激光及滋肾健脾化瘀片都是治疗糖尿病性黄斑水肿的有效方法。

我们的研究显示：滋肾健脾化瘀片联合激光组患者血清NOS活性明显高于单纯光凝组（p＜0.05）；滋肾健脾化瘀片联合激光组患者血清VEGF、IL-6含量明显低于单纯激光组（p＜0.05）。其可能的机制为：（1）滋肾健脾化瘀片具有益气养阴活血的作用，其补气养血、滋阴生津、扶正固本的功效能促使患者血管舒张，阻止白细胞和血小板侵犯血管壁，并阻止血管平滑肌细胞增殖和迁移，从而提高了患者血清NOS活性。（2）滋肾健脾化瘀片具有活血化瘀作用，能使气旺血生、气盛血行、气血流畅，可有效地改善患者视网膜缺血状况，抑制了患者血管内皮细胞VEGF受体的产生。（3）滋肾健脾化瘀片内能通达气血，外能透达通络，功善活血，并兼行气，使瘀去新生，可有效地抑制患者炎性细胞的产生，降低血管内皮的通透性，从而抑制血清IL-6的产生。

综上所述，激光光凝能封闭黄斑周围血管，减少液体外渗能有效地减轻黄斑水肿是从局部治疗DME的有效方法；滋肾健脾化瘀片能提高糖尿病黄斑水肿患者的血清NOS活性，抑制血清VEGF、IL-6含量，保护了患者视网膜血管内皮不受损伤，减少了视网膜血管通透性及毛细血管的无灌注，减轻糖尿病性黄斑水肿，改善了患者的视功能，是从根本上治疗DME行之有效的方法。激光光凝联合口服中成药滋肾健脾化瘀片治疗DME不仅着眼于眼局部，而且从整体观念出发，标本兼顾，发挥中西医结合治疗的优势。