大黄黄连泻心汤合除风益损汤治疗眼挫伤重度前房积血验案2则

李永芝，杜福生，朱玉莲，杨桦，彭华

作者单位：云南省眼科研究所，云南省眼科疾病重点实验室，院士和领军人才培养，院士专家工作站，昆明650021

彭华，云南省眼科医院主任医师。行医近30年，理论和临证经验俱丰，擅长中西医结合治疗眼底病、眼表疾病，眼肌麻痹等疾病。现将彭老师运用大黄黄连泻心汤合除风益损汤治疗眼挫伤重度前房积血临床经验以验案的形式总结如下。

1 医案报告

【验案 1】饶某，男，46 岁

图1 右眼眼挫伤重度前房积血。1A.初诊，前房重度积血，占前房总容积的1/2，Oksala分级II级；1B.口服大黄黄连泻心汤合除风益损汤加减方3 d，前房下方积血高度降低为2 mm （I级）；1C.服药8 d，前房无积血

图2 左眼眼挫伤重度前房积血。2A.初诊，前房满布暗红色积血，几乎满布瞳孔，Oksala分级III级；2B.口服大黄黄连泻心汤合除风益损汤加减方3 d，前房积血II级；2C.服药10 d，前房积血I级；2D.停药后25 d，前房无积血

初诊：2016年12月19日。患者于2016年11月22日不慎由“礼花”炸伤右眼，急住我院眼科，行右眼球破裂伤清创缝合+前房冲洗成形+眼睑皮肤裂伤清创缝合+内眦成形术。于2016年11月28日出院，出院诊断为“右眼球破裂伤，右眼外伤后无晶体眼”，2016年12月19日门诊复查见前房积血。为求中医治疗，遂转至彭老师门诊就诊。查：视力右眼无光感，左眼0.5。右眼球结膜充血水肿（+），角膜缝线在位，前房重度积血，占前房总容积的1/2（图1A），眼内结构窥不清。患者口干不欲饮，大便干，小便黄，纳可眠差，舌质紫黯有瘀斑，舌下脉络瘀滞，脉洪数。中医诊断：撞击伤目，血灌瞳神前部（气滞血瘀夹热证），西医诊断：眼挫伤重度前房积血 （II级，Oksala分级法[1]，下同）。治则：清热降火，活血化瘀。方用大黄黄连泻心汤合除风益损汤加减：大黄10 g，黄芩 10 g，黄连 5 g，生地黄 20 g，防风 10 g，藁本 10 g，当归 10 g，川芎 5 g，赤芍 10 g，前胡 10 g。3 剂水煎服，每日1剂，分3次，饭后温服。

患者服药3 d后复诊 （二诊），查：视力右眼0.02，左眼0.5，右眼前房下方积血高度降低为2 mm（I级）（图 1B）。再服药 5 d 后复诊（三诊），查：视力右眼0.1，左眼0.5，前房无积血（图1C），患者二次入院行右眼人工晶状体植入术和眼底手术治疗 （具体不详）。

【验案 2】詹某，女，39 岁

初诊：2016年12月23日。患者因钢筋挫伤左眼3 d就诊。查：视力右眼0.8，左眼无光感。左眼睑肿胀，球结膜充血水肿（++），角膜透明，前房满布暗红色积血，几乎满布瞳孔（图2A）。眼底窥不清。左眼B超示：左眼玻璃体腔可见少量高回声光团，运动（+），视网膜平伏。患者二便调，纳眠可，舌质红，舌下脉络瘀滞，脉弦数。中医诊断：撞击伤目，血灌瞳神前部（气滞血瘀夹热证）；西医诊断：眼挫伤重度前房积血（III级）。治则：清热降火，活血化瘀。处方：大黄黄连泻心汤合除风益损汤加减，大黄10 g，黄芩10 g，黄连 5 g，生地黄 20 g，防风 10 g，藁本 10 g，当归10 g，川芎 5 g，赤芍 10 g，前胡 10 g。 3 剂水煎服，每日1剂，分3次，饭后温服。

患者服药3 d后复诊（二诊），视力右眼0.8，左眼手动/50 cm，左眼前房积血II级（图2B）。患者再服药7 d复诊（三诊），视力右眼0.8，左眼 0.3，左眼前房积血I级（图2C）。停药后25 d后复诊（四诊），视力右眼0.8，左眼0.7，查左眼前房无积血（图2D）。

2 讨论

眼挫伤前房积血是眼外伤常见的体征，其临床症状主要为眼部红痛和不同程度的视力下降。其发病机制为外力作用于眼球，通过房水到虹膜、前房角导致虹膜睫状体受伤。虹膜动脉小环、虹膜动脉大环及睫状体是前房积血的血液来源，其出血量的多少与损伤程度有关[2]。具体为在损伤的瞬间，眼球在钝力或高速物体的撞击下，使具有一定张力的眼球表面受到瞬间撞击或冲击，眼球组织受到重创，眼前段血管（睫状后长动脉、睫状前动脉、虹膜动脉大环）急剧收缩，组织缺氧，眼前段小动脉渗透性失常或血管爆裂而导致前房积血[3]。若治疗不及时，后期易并发继发性青光眼和角膜血染。

外伤性前房出血属于中医学 “撞击伤目”“血灌瞳神前部”范畴。中医眼科认为，外力作用于睛珠，导致目络瘀阻，气滞血瘀，从而导致血不循经，溢于络外，积于瞳神而发为本病[4]。此外，彭老师认为外伤所致的前房积血，还存在气火上冲，损伤血络，离经妄行的病机特点。结合舌质紫黯有瘀斑或舌质红，舌下脉络瘀滞，脉洪数或弦数等症，可辨为气滞血瘀夹热证。予大黄黄连泻心汤合除风益损汤加减。方中将滋阴之熟地黄改为清热凉血的生地黄。大黄、黄芩、黄连苦寒，为清热降火之佳品，黄连为苦寒之最，《神农本草经》记载黄连“主治热气，目痛，眦伤，泣出，明目……”。《原机启微·为物所伤之病篇》云：“诸有热者，更当加黄芩，兼服加减地黄丸。伤甚者须从权倍加大黄，泻其败血”。黄连单用因其太燥，配伍大黄通腑而防此弊端，又能增强清热之功[5]。明代张景岳曰：“血动之由，惟火惟气耳。”方中川芎活血祛瘀，行气止痛，为血中之气药。中医传统理论言：“离经之血即为瘀，瘀血不去，则出血不止，新血不生”，还有“凡治血者必先以祛瘀为要”“热则血行,寒则血凝”之说。亦有先贤曰：“见血休止血，首当祛瘀。”故将除风益损汤中白芍换成赤芍，以加强活血化瘀之功；血外溢而致血少，故取当归活血补血。现代药理研究表明：当归、川芎、赤芍具有改善微循环障碍和血流变学的作用，能降低血小板黏附功能，促进纤维蛋白溶解，对抗血栓形成及凝血，消除血液瘀滞，同时能够加速开放毛细血管网，从而改善细胞缺氧所致的代谢障碍，促进组织修复和再生[6]。古人云：“外物所伤必有风邪乘隙而入”，故方中用藁本、防风、前胡祛散风邪，除风益损。全方共奏清热降火，活血化瘀之功。

大黄黄连泻心汤出自于张仲景的 《伤寒论》，由大黄、黄连二味药物组成，其言：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”主要用于治疗心下胀满、口渴心烦、小便短赤、舌红苔黄，脉数等热证表现。林亿比较本方与附子泻心汤指出，此方中应有黄芩，结合《千金翼方》论述，也应以有黄芩为妥[7]。除风益损汤出自我国元代眼科医学家倪维德所著的《原机启微》一书。由当归、白芍、熟地黄、川芎、藁本、前胡、防风七味药组成。具有养血活血，祛散风邪的功能。主治一切眼外伤[8]。

除风益损汤已较为广泛地应用于眼外伤导致的前房积血，通过检索近20余年文献发现，大黄黄连泻心汤在临床应用中亦很频繁，但主要用于治疗心下胀满、口渴心烦、小便短赤、舌红苔黄，脉数等热证表现，还未广泛应用于眼部疾病中。彭老师在此点的基础上，将二者结合应用于眼挫伤性前房积血、玻璃体积血、高血压眼底出血等病证，秉承着“出血即是火，气有余即是火，火为热之极；止血行血惟火惟气耳”的思路，在临床中取得了满意的疗效。此外，通过检索近20余年文献，共检索出13篇中西医结合治疗眼外伤性前房积血的文献，着重阅读其中中医治疗方法，发现使用云南白药、云南红药活血化瘀者各1篇，血塞通针剂者3篇，血府逐瘀汤者2篇，止血汤者1篇，加味桃红四物汤者1篇，生蒲黄汤者1篇。还有3位学者建议分期治疗，其中建议早期使用十灰散者1位，生蒲黄汤者1位，中晚期桃红四物汤者2位，杞菊地黄汤者1位。彭老师别出心裁，从气火导致出血出发，言降气则火降、火降则血止，将大黄黄连泻心汤合除风益损汤应用于眼挫伤重度前房积血，疗效确切。但他同时也认为，不可言一人一病，一病一证，应当紧紧抓住中医学之整体观，从而辨证论治，随证加减，强化疗效。