基于循证医学“经方”治疗慢性胃炎证治规律

于小伏,刘宏宇,宋俊生

(天津中医药大学，天津 300193)

1 研究背景与目的意义

《伤寒杂病论》为汉代张仲景所编著，其对于中医学发展的贡献十分巨大，为后世医家临床诊治疾病创立标杆。清代徐灵胎始明确将“经方”一词定义为张仲景所传之方，后世之书不得与“经方”并列，至此“经方”的涵义明确演变为仲景方,亦即《伤寒论》《金匮要略》所载之方，张仲景亦被后人尊称为“医圣”[1]。《伤寒论》是大量循证结果的产物,本身具有循证框架。循证医学的最终归宿是提高临床诊疗的有效性，以及医疗卫生决策的科学性。《伤寒论》之所以能够留传千年，经历代医家验证、阐发、升华，直至现代依然是应对多发病、常见病、疑难杂症的有利武器，这不是偶然。它的有效性是张仲景采用不同于前人的思维模式，在完成“大样本”患病人群宝贵诊疗经验基础上，将多种证据资料进行再分析的结果[2]。《伤寒杂病论》中的方剂，即“经方”具有药少力专，直切病机，组方灵活巧妙的特点，临床用之恰当常常效如桴鼓。故对“经方”进行深入研究对于发掘其中奥义，进一步明确“经方”应用规律、应用范围及应用特点具有深远意义。

慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变，其实质是胃黏膜上皮遭受反复损害后，由于黏膜特异的再生能力，以致黏膜发生改建，且最终导致不可逆的固有胃腺体的萎缩，甚至消失。根据部位可分为胃体炎、胃窦炎、贲门炎等；根据性质可分为浅表性胃炎及萎缩性胃炎。慢性胃炎的病因多样，但缺乏特异性症状，大多数病人常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等。萎缩性胃炎患者可表现为贫血、消瘦、舌炎、腹泻等，伴黏膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血，出现呕血、黑便等症状。

本病归属于中医的痞满、心下痞、心下痞硬、胃脘痛、嘈杂等范畴。脾胃素虚，或正气相对不足，加之情志郁怒，饮食不节，或外邪侵扰，药物刺激等诱因，导致脾胃气机升降失常，引起的胃脘痞满或隐痛、嗳气、吞酸、嘈杂、呕吐等症状亦归于此病范畴。

2 资料和方法

2.1 资料来源

以计算机检索为主，并辅以手工检索，尤其是未找到电子版全文的文献。检索数据库包括中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)和万方医药期刊数据库(WF)。

2.2 研究方法

检索关键词或主题词为《伤寒论》与《金匮要略》方的方名，如“半夏泻心汤”“小柴胡汤”等，时间截至2016年底。将获得文献分类整理，并排除重复检出或发表的文献，分为五类：临床研究、个案经验、理论探讨、实验研究、综述与其他文献。选取其中的临床研究文献和个案经验文献进行信息采集，建立临床研究文献和个案经验文献的信息采集表，内容有标题、作者、期刊、时间、病症/证规范病名、国际疾病编码、所属系统等一般情况，最后进行数据统计，形成各方剂的临床研究文献病证谱和个案经验文献病证谱。再在此病证谱的基础上，进行逆向研究，以各系统疾病为出发点，总结各病证谱中治疗同一疾病的《伤寒杂病论》方，做出各系统疾病的方剂谱。

2.3 纳入标准

纳入上述《伤寒杂病论》方高频病证谱中，属于《内科学》第8版[3]消化系统疾病范畴的疾病，选取其中的慢性胃炎一病进行研究，同时将慢性胃炎所表现的相关病症如痞满、心下痞、心下痞硬、胃脘痛、嘈杂、上腹不适、呃逆、呕吐、反酸、食欲不振等为主要病症的一并纳入。

2.4 数据提取及证据评价

采用Excel 2010建立《慢性胃炎临床信息采集表》《慢性胃炎个案信息采集表》。

3 结果

3.1 《伤寒杂病论》治疗慢性胃炎方剂谱

现有证据表明：能够治疗慢性胃炎的“经方”共40首，其中有29首已经进行过临床研究，37首有个案经验报道。各方剂的文献频次见表1、2(来源中“共有”项代表《伤寒论》与《金匮要略》中均有此方)。

3.2 证据概况

从表中看出，临床研究文献方剂排名靠前的为：半夏泻心汤77篇、黄芪建中汤58篇、四逆散19篇、麦门冬汤8篇、泻心汤7篇、小柴胡汤6篇等。其余方剂运用频次均较低，而个案经验文献方剂频次运用较多的有黄芪建中汤58篇、半夏泻心汤26篇、小陷胸汤15篇、小柴胡汤11篇、四逆散10篇等，其余方剂运用频次均较低。

根据现有文献表明，方剂的运用呈现出聚集性，“经方”治疗慢性胃炎有一定的规律可循。在临床研究文献中，半夏泻心汤、黄芪建中汤均有频次较高的大样本临床对照试验支持，且其中的中高级质量证据较多，可作为临床诊疗时有力的证据参考。四逆散、麦门冬汤、泻心汤、小柴胡汤等亦有数据样本量相对较少的证据支持，但不乏中高级质量证据。其余方剂频次虽然较低，但基于临床研究均为对照试验或病例观察的研究模式，较大的样本量能够进行证据的支持，结果同样具有参考意义。

表1 慢性胃炎临床研究文献方剂谱

表2 慢性胃炎个案经验文献方剂谱

个案经验文献更能体现临证的灵活性及独立性，因此其方剂数量较多，但众多的方剂被用于临床时，仍具有一定的“聚集性”，这与方剂本身的核心内涵和疾病的特殊性息息相关。在慢性胃炎的“经方”方剂谱中，黄芪建中汤、半夏泻心汤应用频次最多，且医案证据质量偏高，现有证据支持其可以作为优选方而用于慢性胃炎的个体化的诊疗中。其余方剂运用频次较低，文献证据质量亦不高，虽不能作为强有力证据支持，但对于临床医师开阔思路，灵活辨证分型有比较重要的参考意义与启迪作用。

3.3 优势方剂

通过循证医学研究及证据评价，提炼出慢性胃炎用《伤寒杂病论》“经方”治疗呈现出一定的趋向性(见图1)。

图1 慢性胃炎优势方证规律

3.4 方证解析

结合《伤寒杂病论》原文，综合临床应用，对这7个优势方剂进行细致分析，同时说明非优势方剂的情况。

半夏泻心汤治心下无形气机痞结，中焦脾胃升降失常之证，亦治寒热错杂之呕吐。本方的典型代表证为心下痞，病位在心下实指中焦脾胃之部位。《丹溪心法·痞》云：“痞者，与否同，不通泰也，由阴伏阳蓄，气与血不运而成。处心下，位中央，满痞塞者，皆土之病也，与胀满有轻重之分。”《类证治裁·痞满》云：“保命集曰：脾不能行气于胃，结而不散为痞”。本方为辛开苦降法之代表，调理气机，亦与中焦脾胃气机升降的规律相符。故本方的主要适应证为中焦脾胃的病变。原文曰“呕而肠鸣”，亦为消化系统症状。脾胃病的基本病因病机在于脾胃虚弱与气机失常，半夏泻心汤在治疗脾胃病时兼顾了痞塞不通、气机不利、寒热错杂、虚实夹杂等方面，辛开苦降、散痞泄热与补虚健脾相结合，故在脾胃病治疗方面取得较好的疗效。[4]

小柴胡汤、四逆散俱为枢机不利立方，少阳禀木气生发之性，乃气、血、水、火运行周身之通道，气机不利则变证丛生。发于中焦，则因木气克土，一有不舒，必横逆中土，中土脾胃气机逆乱则有痛满呕利之证。《素问·至真要大论》云：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛。”《石室秘录·偏治法》云：“人病胃气痛，或脾气不和，不能饮食，或能饮食而不能化，作痛作满，上吐下泻者，此乃肝木来克土也。”仲景柴胡类方独具疏肝解郁，调理枢机之能，于此类病证实有良效。仲景论小柴胡汤证治曰“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”“腹中急痛”“心下满，口不欲食”“胁下硬满，不大便而呕”“胁下硬满，干呕不能食”“腹痛而呕”“呕而发热”等，俱属消化系统病证。四逆散主治少阴阳虚、寒滞厥阴，累及三焦，继发肝郁气滞、阳郁不得外达，三焦水道不通，气化不行，水津滞留变饮者。证见四肢逆冷，或见腹痛、泄利下重、咳嗽、心下悸、小便不利等。治法：透郁达邪，开结决壅(“随其实而取之”)。唐容川《血证论》云：“此汤与小柴胡转输外达相似，又疏平肝气，和降胃气之通剂，借用处尤多”。从药物功效角度分析四逆散证，运用四逆散调和肝脾，扩大了经方应用范围[5]。

黄芪建中汤与麦门冬汤出自《金匮要略》，与《伤寒论》诸方重在气机变化不同，此二方直补中焦脾胃之阴阳气血，重在调理有形之脏腑。黄芪建中汤是在小建中汤的基础上加以益气之黄芪而成，全方培补后天，使中焦气化充足，故能补诸虚劳。本方叙证简略，但从小建中汤证可以看出本方的证候范围。“里急、腹中痛”可以看做是对脾胃病的一种描述。胃脘或腹部冷痛，同时如身倦汗出等气虚见证明显者，治当用小建中汤，以“诸不足”加黄芪助大气之周流，益气升阳。同时此方若加入党参则其效更著，《理虚元鉴》中提到“人参之补迅而虚,黄芪之补重而实”，故两者合用相得益彰。麦门冬汤主治肺胃阴虚。临床中一些慢性胃炎患者，出现舌红少苔，或有胃气上逆，呃逆频作，甚则口干咽干等症状，均属于胃阴不足证的范畴，可予以麦门冬汤滋养胃阴，进而使得胃阴得补而虚火自降，胃气得复。临床中，“原方所载人参,现当用西洋参为好，西洋参,苦、甘凉,养阴生津清热之功较人参为优,当从之。”[6]

泻心汤主治热盛吐衄。证见吐血、衄血、心烦不安。治当直折火热。本方名“泻心”者,意是泻热泻火也,盖热与火同类,火为热极,热为火渐,两者过盛均可扰乱心神,耗血动血,以此泻之则心安,因而得名[7]。方中诸药纯攻无补，故在主治病证方面与其它泻心汤稍异，仲景伤寒用本方以泻心下之痞热，调以麻沸汤渍，取其轻清入气分以泄热散痞，不使苦寒之味尽出，以防伐伤中阳。若胃中火盛，热灼血脉，迫血妄行，则有吐血之证，金匮以本方久煎，气味俱足，以泻中焦火邪，热清血安，则吐血可愈。本方证所治之慢性胃炎多为急性发作期，以兼吐血为特异性指征。

小陷胸汤主治痰热互结之结胸证。证见胸脘痞闷，或心胸闷痛，或咳痰黄稠。治以清热涤痰，宽胸散结。方中瓜蒌甘寒，清热涤痰，宽胸散结，黄连苦寒泻热除痞，半夏辛温化痰散结，使热清痰除，胸脘痞闷顿开。黄连与瓜蒌，属于相使配伍，黄连清热燥湿，瓜蒌清热化痰；黄连、瓜蒌与半夏，属于相反相使配伍，相反者，寒热同用，半夏制约黄连、瓜蒌寒清凝滞，相使者黄连、瓜蒌清热化痰，得半夏则温化消散[8]。临床中痰热盛之胃脘痞闷、腹胀等证则适宜以本方逐邪安正。

其他非优势方剂，有以温中补中的理中丸、小建中汤、大建中汤、桂枝人参汤等，有祛瘀血的下瘀血汤、桂枝茯苓丸、大黄虫丸等，有理气的枳实芍药汤、半夏厚朴汤等，还有其他如扶正祛邪之生姜泻心汤、苓桂术甘汤、柴胡桂枝汤等等，均具有一定的应用范围，可为临床医家开拓治疗慢性胃炎的思路。

3.5 优势“经方”用药规律简析

仲景用药以精准凝炼，药简力专为特点，其组方往往颇具微理，其选药更是匠心独运，故我们有必要再对这7个优势方剂的药物组成进行交互综合分析。首先对7个方剂中的各味中药在这7个方剂中出现频次进行统计：半夏3次，黄芩3次，黄连3次，人参3次，大枣4次、炙甘草4次，柴胡2次，芍药2次，生姜2次，其他药物各1次。从出现频次分析，我们发现半夏泻心汤方剂组成中除干姜以外，其他药物频次均进入3次及以上。然后分析仲景方中的这些药物性味归经及功用：半夏辛开苦降，恰合脾胃气机一升一降之规律，黄芩、黄连清胃热而利于胃降，人参、大枣、炙甘草甘温补脾以助脾气之升运，其中大枣和炙甘草的高频出现也体现了仲景重视脾胃正气的深意，即“扶正与祛邪两者，往往不是并列关系，而是因果关系，是扶正以祛邪，即以扶正为手段达到祛邪之目的。由此可知，仲景“保胃气”的意义，并非只着眼于正气，有时也意在邪气。中医祛邪，并非只有“泻”法，有时也“补”以祛邪。”[9]全方于脾胃气机运化可谓是十分契合，无怪乎半夏泻心汤疗效如此显著。这也与基于循证医学研究分析得出的“聚集性”结论不谋而合。柴胡、芍药及生姜则分别出现2次，其中柴胡与芍药均入肝经，一散一收舒畅肝气，条畅全身气机，使肝木气平而不侮脾土，脾土得平则脾胃健运，此二药正契合肝经肝气与脾胃气机的关系。生姜入脾胃经，温中止呕，常同它药合用以助脾胃温运。

4 结语

经过发掘研究，发现《伤寒杂病论》中的“经方”对于慢性胃炎有较好的疗效，这一结论有充足证据作支撑，同时需要注意的是，在整个研究结果中，部分“经方”尤为切合一些慢性胃炎的病因病机，具有明显的“聚集性”，故应着重推广高频“经方”在慢性胃炎方面的运用；同时，低频应用于慢性胃炎的“经方”对于临床医师具有拓展视界的作用，并起到“知常达变”的引导作用。