缝合椎前筋膜对颈前路减压融合术后吞咽困难的临床价值

张开权，康建平

西南医科大学附属医院 脊柱外科(泸州 646000)

颈椎前路减压融合内固定术是治疗颈椎病、颈椎间盘突出症等颈椎疾病的经典术式[1-2], 在恢复颈椎生理曲度、重建椎间高度及减压效果方面优势明显，有确切疗效，但同时也伴随着如吞咽困难、食道瘘及气管损伤等一系列并发症[3]。吞咽困难一直被认为是颈椎前路术后最常见的并发症之一,目前尚无公认的方法加以预防。本研究回顾性分析西南医科大学附属医院脊柱外科2013年7月至2016年9月收治的颈椎前路手术患者共341例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年7月至2016年9月我院收治的单节段或双节段颈椎前路手术患者341例。其中，男178例，女163例；年龄34～70(50.9±3.95)岁；单节段217例，双节段124例；神经根型颈椎病207例，脊髓型颈椎病113例，脊髓中央综合征21例。纳入标准：1)单/双节段神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病及脊髓中央综合征；2)年龄34～70岁。排除标准：1)既往甲状腺、气管、食道及其他颈部手术；2)术前存在口咽疾病及有任何吞咽不适症状；3)两个以上节段的手术病人；4)合并类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及脊柱发育畸形等疾病。将所有患者根据不同的手术方式及是否缝合椎前筋膜分为A组(n=147)，采用不缝合椎前筋膜颈前路cage置入钛板固定；B组(n=159)，采用缝合椎前筋膜颈前路cage置入钛板固定；C组(n=35)，使用颈前路零切迹(Zero-P)融合器固定。

1.2 手术方法

手术由我科两位高年资主任医师随机完成，采用全麻经口气管插管，取右侧颈前横切口，切开皮肤，横断颈阔肌，作肌瓣下剥离，沿胸锁乳突肌内缘锐性分离。将气管、食管推向内侧，向外牵开颈动脉鞘，纵行切开椎前筋膜。C型臂透视定位显露病变椎体或椎间隙腹侧，行椎间盘切除或椎体次全切，常规切除后纵韧带充分解除脊髓、神经根压迫。A、B两组患者各自放置由美敦力等公司提供的宽度、厚度均无明显差异的颈椎钛板及PEEK材质的cage，B组患者需缝合椎前筋膜(图1)。C组患者据术中具体情况放置AO公司生产合适型号的Zero-P，不缝合椎前筋膜(图2)。术后处理：术后常规予以雾化吸入、激素及脱水剂治疗，2～3 d拔除颈部血浆管并颈托保护下地活动，术后颈托行颈部制动3周。

图1 颈前路cage置入钛板内固定术后

图2 颈前路Zero-P内固定术后

1.3 疗效评价

3组患者采用日本骨科学会(Japaness orthopaedic association，JOA)评分[4]法，对术前、术后1周及1年随访时神经功能情况进行评估,通过公式计算术后改善率[JOA评分改善率=术后评分-术前评分/(17-术前评分)×100%]。根据Bazaz等[5]提出的标准，将吞咽困难程度分为无、轻度、中度、重度4个等级，无指在液体、固体食物吞咽时均无困难；轻度指在液体食物吞咽时无困难，偶有吞咽固体食物困难；中度为液体食物吞咽时无或者偶尔有困难，固体食物的吞咽时有困难；重度为液体食物吞咽时容易或频繁出现困难，固体食物明显困难。分别对3组患者在术后1周、2、6个月和术后1年吞咽困难发生率及严重程度进行观察。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较

3组患者的年龄、性别及手术节段的选择比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 3组患者一般资料比较

2.2 3组患者总体吞咽困难程度比较

所有患者均获得随访，随访时间为12个月。3组患者均获得满意的神经功能恢复，术后1周、1年随访时，3组患者JOA评分及JOA评分改善率差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者吞咽困难发生率及严重程度比较：术后第1周、第2个月及第6个月，A组吞咽困难总发生率均为最高，困难程度均较B、C组严重(P<0.05)；术后1年时，A组仍存在5例轻、中度吞咽困难患者，B组仅有1例患者轻度吞咽困难，C组均无吞咽困难，尚需继续加以随访。所有患者随访期间均未发现钉板移位、椎间隙下沉等现象(表2)。

表2 术后3组患者不同时间点Bazaz吞咽困难程度比较

2.3 3组患者组间吞咽困难程度比较

A组与B组、A组与C组患者在术后1周、2个月及6个月各个节点吞咽困难程度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；B组与C组在术后1周、2个月及6个月各个节点吞咽困难程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 术后3组患者不同时间点Bazaz吞咽困难程度的两两比较

3 讨论

颈椎前路减压融合内固定术后吞咽困难的具体发生机制目前仍不清楚，有研究[6-9]表明，与内置物因素、术中牵拉、气管插管、喉上神经损伤及手术时间长短等多方面因素有关。马耀军等[10]曾提出，椎前筋膜缝合对预防颈椎前路减压融合内固定术后吞咽困难方面亦有着明显效果。

熟知颈筋膜解剖可快捷、安全掌握手术入路，目前关于颈筋膜分层尚未达成统一认识。颈椎前方入路显露椎体时必需通过椎前筋膜[11]，椎前筋膜分两层，浅层致密韧厚，向外续行与前方颈筋膜构成颈动脉鞘；深层较薄，紧贴椎体，向外于颈动脉鞘后方走行，作为颈后三角的构成部分。从正前方观察，右侧喉返神经绕锁骨下动脉后，经颈动脉鞘内侧缘穿出椎前筋膜，在第1胸椎体水平进入气管食管沟，术中注意保护喉返神经。Lee等[12]认为，钛板直接放在食道后面可影响吞咽功能。缝合椎前筋膜减轻术后吞咽困难机制是：术中纵行切开椎前筋膜后，将颈部拉钩放置于椎前筋膜深层靠近椎体一侧，免除了对食道的直接压迫，从而降低对局部牵拉强度；其次缝合后可恢复椎前筋膜解剖结构完整性，避免钛板与食道后壁直接接触，既减轻异物刺激食道引起炎症、黏连，又减少食物通过食道时对钛板的摩擦力，从而降低术后早期椎前软组织肿胀几率。椎前筋膜浅、深两层之间分离相对容易，术中需要清楚解剖椎前筋膜层次，并用丝线予以悬吊，牵拉时操作轻柔，避免撕裂造成缝合困难，钛板固定后予以单纯间断缝合。伦智法等[13]曾提出，缝合椎前筋膜术后吞咽不适发生率约19.4%，而不缝合则高达到51.6%。本研究通过分析得出，B组患者吞咽困难发生率在术后1周、2个月、6个月各节点均明显较A组低，B组在各节点吞咽困难程度均较A组轻，差异有统计学意义(P<0.05)。

随着颈前路零切迹椎间融合器的问世，在神经根型和脊髓型颈椎病的治疗效果上逐渐得到了国内外许多临床工作者[14-15]的认可，如缩短手术时间、减少出血量、降低邻居节段退变发生率、维持椎间隙高度及易于日后翻修等[16]，尤其在减轻术后吞咽困难方面体现出明显优势[17]。首先，由于Zero-P的特殊结构，术中剥离的椎前软组织较传统钛板明显要少，尽量保留了正常解剖结构；其次该融合器可以完全容纳于减压后的椎间隙内，避免对椎体前软组织摩擦、刺激，在复查颈椎术后平片时发现，使用Zero-P患者椎前软组织影厚度较术前无明显改变，而使用传统钛板固定患者椎前软组织影厚度却较术前明显增加。王治栋等[18]的相关研究证实，使用Zero-P术后吞咽困难发生率明显低于传统钛板。本研究分析得出，C组患者术后吞咽困难发生率术后1周、2个月、6个月各节点均明显较A组低，C组在各节点吞咽困难程度均较A组轻，差异有统计学意义(P<0.05)。

本研究发现，在颈椎前路减压融合内固定术中缝合椎前筋膜组与应用Zero-P椎间融合器组吞咽困难发生率接近，即C组患者术后吞咽困难发生率在术后1周、2个月、6个月及1年各节点较B组患者低，但差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，缝合椎前筋膜及使用Zero-P椎间融合器均可降低颈前路减压融合内固定术后吞咽困难发生率，并减轻术后吞咽困难严重程度，两者对减轻吞咽困难有着类似效果，此作用在早、中期更为明显，但到术后1年时差异无统计学意义(P>0.05)。本研究表明，缝合椎前筋膜可明显降低患者术后吞咽困难发生率和减轻吞咽困难的严重程度，是一种有效的预防方式。