集束化干预在化疗患者医院感染防控中的应用

朱丽君，张 瑾，王亚玲

(绍兴第二医院，浙江 绍兴 312000)

集束化干预(bundles of care)是常用于重症医学科专业新名词，指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患[1]。随着循证医学理念的普及，集束化干预的研究也在相关疾病诊治中开展并取得了较好的临床效果[2]。本院自2016年5月起在肿瘤化疗患者医院感染防控中采用集束化干预，取得了较好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2016年5月至2017年5月期间我院肿瘤防治中心实施医院感染集束化干预措施后收治的425例化疗患者为干预组，选取2015年5月至2016年5月期间采取常规医院感染管理措施的387例化疗患者为对照组。

1.2 集束化干预方案

常规医院感染管理措施主要包括医院感染管理制度执行、质控检查、医院感染病例报告及管理等，且各项措施分散、机械的执行，并无统一的干预方案。

集束化干预以医院感染管理相关制度和化疗患者实际情况为依据，通过查阅文献资料[4-5]、科内讨论、专家咨询等制定集束化干预方案，具体如下：

1.2.1 构建干预组织 按职责将肿瘤防治中心工作人员分为医疗干预组、护理干预组和辅助组，各组依照分工开展工作。

1.2.2 知识培训 利用讲座、晨会、印发宣传资料等形式对中心医护人员开展医院感染防控知识培训，每月不少于3次。

1.2.3 严格消毒隔离措施 依照消毒技术规范要求严格每日对处置室、办公室等公共区域开展消毒，严格做好病房床单位的日常消毒和终末消毒。医护人员规范开展诊疗操作，避免交叉污染，病区所有人员严格手卫生。

1.2.4 及时处置医院感染相关危险因素 参照浙江省医院感染管理质控中心医院感染监测系统中列出的医院感染相关危险因素，筛选并列出化疗患者医院感染相关危险因素清单，具体包括使用激素、粒细胞减少、侵入性操作、糖尿病、高龄、放疗、低血红蛋白、长时间住院等20余项。医护人员按照清单对每位患者开展评估，及时处置存在的医院感染危险因素。

1.2.5 评估诊疗措施的医院感染危险性 严格把握诊疗措施的适应症，评估各项诊疗措施开展的医院感染风险，权衡措施的必要性和危险性，避免因不必要的诊疗操作而加大医院感染的风险，因治疗需要必须开展的待病情好转后及时停止暴露。

1.2.6 开展医院感染监测 科室在开展日常的医院感染病例监测、环境消毒状况监测等基础上，开展医院感染病原学监测、抗菌药物使用情况监测、医院感染病例漏报监测、医院感染相关危险因素监测等。

1.3 评价指标

比较2组病例的临床一般情况和干预前的相关基线情况，以确定组间可比性。以实施干预措施后2组化疗患者的医院感染发生率、医院感染漏报率、医院感染患者病原学检出率、抗菌药物使用率等作为评价指标。

1.4 统计学处理

采用SPSS11.0软件进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病例基线和临床一般情况

本次研究共监测住院化疗患者812例(干预组425例、对照组387例)，2组病例在年龄、性别、肿瘤分期、平均住院天数、糖尿病、中心静脉置管(PICC)、使用激素上差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组病例基线和临床一般情况

2.2 集束化干预效果

干预组发生医院感染26例(27例次，未发现漏报)，医院感染发生率6.12%；对照组发生医院感染39例(41例次，其中漏报2例)，医院感染发生率10.08%，医院感染漏报率5.13%，2组医院感染率差异有统计学意义(χ2=4.313，P=0.038)。对26例医院感染患者痰、小便、大便、血液等标本的培养发现干预组病原菌阳性13例，阳性率50.00%，检出病原菌17株；对照组39例医院感染患者病原菌阳性10例，阳性率25.64%，检出病原菌13株，2组病原检出率差异有统计学意义(χ2=4.048，P=0.044)；干预组45例使用抗菌药物，使用率10.59%，对照组62例使用抗菌药物，使用率16.02%，2组抗菌药物使用率差异有统计学意义(χ2=7.429，P=0.006)。

3 讨论

3.1 集束化干预对肿瘤化疗患者医院感染的防控具有积极作用

本组研究结果显示干预组医院感染率低于对照组、院感病原微生物检出率高于对照组、抗菌药物使用率低于对照组，统计分析显示2组患者在医院感染率、院感病原微生物检出率、抗菌药物使用率等方面差异有统计学意义(P<0.05)，对照文献也表明实施集束化干预后医院感染相关数据优于相关报道[6],显示集束化干预能积极防控化疗患者医院感染发生。

3.2 集束化干预契合医院感染防控的要求

首先集束化干预明确了各类人员医院感染防控的职责，通过周期性的培训提高了医护人员的医院感染相关知识水平，确保医院感染管理各项制度的落实。其次集束化干预将各个分散的医院感染防控措施整合为一个整体性方案，可以集众所长、相互弥补，形成防控医院感染的合力；规范性的方案又将各具弹性的防控“指南”转变为刚性的“制度”，提高了防控措施的执行效率。如在抗菌药物合理使用上明确抗菌药物使用的适应症，规范抗菌药物选择和联合用药，严格标本采集送检流程等，通过集束化干预的合力达到抗菌药物合理使用的目的，数据也显示集束化干预后抗菌药物使用率、病原检出率等指标均优于对照组。再者集束化干预的特点符合医院感染防控的要求，医院感染防控关系到临床的各个环节，与医院内各类人员有关，集束化干预能将医院内庞大的医院感染防控关系网转化为各个具体的干预元素，通过各类人员具体职责的落实将各元素有机结合，使干预措施既有操作性又具协调性。

3.3 应用集束化干预开展医院感染防控的前景与挑战

由于相关实验性依据缺乏，虽然每个单独元素的临床价值已经被证实，但集束化实施的协同性仍有待证实，如何构建集束化方案是目前工作的难点，需要今后的进一步研究。近几年随着对集束化干预研究和应用的深入开展，集束化干预正在向危重病关键环节、慢性病管理、医院感染控制等一些可获得可靠临床证据的领域扩展[7]。集束化干预固有优势与医院感染管理要求的高度契合，将使其成为医院感染控制的重要手段之一，“集束化”理念也为创新医院感染管理提供新思路。