胆总管结石并发胆道感染的相关危险因素调查分析

葛丽雅，陈志英，金可吟

(台州恩泽医疗中心(集团)恩泽医院，浙江 路桥 318050)

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，好发于胆总管下端，多数呈现胆色素结石或以胆色素为主的混合结石。由于胆道梗阻、胆汁淤积、胆汁排泄不畅等，胆道有利于细菌的入侵和大量繁殖[1]，导致严重危害患者的健康。本研究通过对286例胆总管结石患者进行调查，分析胆道感染的病原菌分布和相关危险因素，为制定预防措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2016年1月至2017年11月在我院消化内科收治的286例胆总管结石患者作为研究对象，纳入标准：(1)均有不同程度的发热、黄疸、上腹部疼痛等症状体征；(2)通过腹部CT等检查确诊为胆总管结石；(3)患者状态良好，可耐受经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)；(4)对本研究知情同意，并签署了知情同意书。排除标准：合并严重的器质性疾病、免疫功能缺陷、合并胆囊结石、肝内胆管结石、术前存在感染、术前使用抗菌药物等患者。本组286例，男111例，女175例；年龄40～85岁，平均(56.8±8.4)岁；既往胆道手术史68例、ERCP史41例，合并梗阻性黄疸51例；根据培养结果，其中胆道感染150例、无胆道感染136例。

1.2 方法

所有患者全身麻醉下实施ERCP手术，在内镜下高频电刀切开十二指肠乳头括约肌，扩大胆管开口，并注入照影剂显示胆管轮廓，注入造影剂前要弃去最先抽取的5ml胆汁。再抽取5ml胆汁放入无菌试管，送往细菌室进行琼脂平板接种培养。收集患者的临床资料包括性别、年龄、BMI、既往胆道手术史、既往ERCP史、梗阻性黄疸、胆总管结石数、入院APACHE II评分、血清总胆红素、血清谷丙转氨酶、血糖、免疫功能、术后使用抗菌药物、胆道感染情况、感染病原菌等。出院标准：所有患者经手术取石后，对于有感染的病例进行抗感染治疗，通过血液生化检查、超声或CT复查后预后良好者方可出院。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆总管结石患者胆道感染率及病原菌分布

286例胆总管结石患者中，确诊为胆道感染的有150例，感染率为52.4%(150/286)。150例胆道感染患者中分离出病原菌175株，其中革兰阴性菌105株(60.0%)，革兰阳性菌56株(32.0%)，真菌14株(8.0%)。

2.2 胆道感染组与无胆道感染组单因素分析

胆道感染组与无胆道感染组在感染相关因素上的比较结果见表1。表明年龄60岁以上、既往胆道手术史、既往ERCP史、梗阻性黄疸、结石数、APACHE II评分、空腹血糖和免疫功能低下的发生率胆道感染组高于非胆道感染组(P<0.05)。

表1 2组患者各相关因素比较分析结果[n(%)]

2.3 影响胆总管结石并发胆道感染的多因素分析

以是否存在胆道感染(是=1，否=0)为因变量，以单因素筛选有意义的8个因素(是=1，否=0)进行多因素Logistic逐步回归分析。结果显示，高龄、既往胆道手术史、既往ERCP史、梗阻性黄疸、APACHE II评分高、免疫功能低下均为并发胆道感染的危险因素，见表2。

表2 影响胆总管结石并发胆道感染Logistic逐步回归

3 讨论

3.1 胆总管结石并发胆道感染的病因机制

胆总管结石是引起胆道感染的重要因素，其原因可能是胆道中的结石、胆汁、胆泥、粘多糖复合物等造成胆道梗阻、胆汁淤积，胆囊压力升高，这为病原菌的粘附及大量繁殖提供了条件[2]；此外，胆道结石会造成胆囊黏膜受损，胆道会释放大量的炎症介质，使得患者机体清除能力、抗炎能力受到影响，从而导致机体内致病菌的繁殖。但胆道结石、手术、ERCP操作等影响会破坏胆道的正常屏障，从而导致胆道感染。本研究发现胆道感染发生率为52.4%，感染病原菌以革兰阳性菌为主，这与彭菊花等人[3]报道的胆总管结石伴胆道感染发生率47.8%较为接近，这也说明胆总管结石患者具有很高的胆道感染率。

3.2 胆总管结石并发胆道感染的相关危险因素

本组研究表明，胆总管结石并发胆道感染的危险因子从高到低分别是APACHE II评分高、既往ERCP史、既往胆道手术史、高龄、梗阻性黄疸、免疫功能低下。(1)APACHE II评分。该评分作为患者病情危重程度的重要指标，其分值越高，表示患者病情越危重，脓毒血症、菌血症的可能性较大[4]，对于5～8分者应高度怀疑胆道感染；(2)既往ERCP史。ERCP是较为常见的侵入性操作，其并发症发生率可高达5%～9.8%，包括胆道感染、穿孔、出血、胰腺炎等[5]，胆汁引流不充分也是引起ERCP术后胆道感染的危险因素；(3)既往胆道手术史。胆道手术会导致患者胆道的正常生理功能和解剖结构受到破坏，导致患者胆道吻合口狭窄、黏膜充血水肿等[6]，容易造成胆道致病菌感染；(4)高龄。60岁以上的患者，基础疾病较多、机体免疫功能下降，导致胆道防御能力减弱；此外，老年患者胃肠蠕动功能下降，胃液、胆汁分泌明显减少，增加了肠道内细菌逆行性进入胆道的风险，导致胆道感染的发生率增加；(5)梗阻性黄疸。胆管结石可引起胆管急性梗阻，促使胆汁淤滞，胆管内压迅速升高，当其超过胆管壁所能承受的压力时，即可使肝内、外胆管的黏膜屏障发生程度不等的损害，为细菌侵入引起急性化脓性感染提供了有利条件[7]；(6)免疫功能低下。患者术前若存在免疫功能低下，术后发生胆道感染的风险较大。

3.3 胆总管结石并发胆道感染的临床建议

本组研究提示，APACHE II评分5～8分者应高度怀疑胆道感染，应尽早采取进行ERCP诊治、抗感染治疗等；ERCP术后应密切观察患者的症状体征，尽早发现感染并治疗；胆道手术后应密切观察病情，进行腹腔引流液培养，若发现异常应及时处理；对于梗阻性黄疸患者，应尽快实施经皮肝胆引流术，及时清除梗阻，并进行术后管理；对于高龄、免疫功能低下者，应加强基础疾病治疗，提高机体免疫力，免疫指标达标后再进行手术。