针刺联合康复训练治疗卒中后吞咽功能障碍的循证医学研究*

石 琳

(辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

卒中是神经内科常见的疾病，急性期病情危重，导致神经功能受损，即使经过有效的治疗，部分患者仍残留吞咽障碍等后遗症，严重降低生活质量[1]。临床对于卒中后吞咽障碍的治疗尚无特异性方案，随着康复技术的改进，神经功能恢复主要依靠脑的可塑性，重新获得运动能力是一个再学习的过程，以现代康复训练为主，对于卒中后吞咽障碍的症状改善有积极作用。据报道[2]经8～10周的康复训练，患者吞咽功能有不同程度的恢复。针刺治疗卒中后吞咽障碍有几千年的临床经验及实践，《灵枢·九针二原》指出:“针之要，气致而有效”，通过针刺穴位可促进新的中枢-运动传导通路形成，具有疗效肯定、操作简单、安全性高等特点[3]。然而单一的治疗方案难以完全达到预期效果，需要综合多种治疗方法。传统针刺和现代康复训练结合是一种有效的尝试，在卒中后吞咽障碍的治疗及作用上有极强的互补性[4]。临床关于针刺联合康复训练治疗卒中后吞咽功能障碍的文献报道较多，但疗效不一，难以形成正确的认识。基于此，本次探讨针刺联合康复训练治疗卒中后吞咽功能障碍的Meta分析，为临床治疗提供科学性依据。

1 检索策略与方法

1.1 文献检索策略

通过计算机，以“针刺”“康复训练”和“卒中后吞咽功能障碍”为主题词或关键词，检索CNKI、万方、维普等数据库，以“Acupuncture”“Rehabilitation training”“Dysphagia after stroke”为主题词或关键词，检索PubMed数据库，收集关于针刺联合康复训练治疗卒中后吞咽功能障碍的RCT文献，不能全文下载或阅读的，图书馆手工检索，避免遗漏，检索期限为2005—2017年。

1.2 标准

1.2.1 纳入标准 ①符合中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的卒中诊断标准[5]，吞咽功能障碍病程>3个月;②遵循自愿原则，患者或家属知情同意，签订用药同意书;③具有明确的疗程和疗效评价标准，且均为随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。

1.2.2 排除标准 ①严重的肝/肾功能障碍、心肌梗死、难以控制的血压及心律失常等;②存在意识及认知功能障碍，明确的精神病史;③嗜烟嗜酒，药物滥用史;④处于病情恶化阶段;⑤生存期限≤3个月。

1.3 文献检索流程

由2名检索人员组成文献评定小组，将所有文献均下载存档，不能下载的手工打印，各2份，根据文献的纳入及排除标准，评定人员全篇阅读文献篇名、摘要、全文、参考文献，根据检索内容，提取表提取数据，包括两组基础资料、纳入文献信息及文献评价指标等。意见不一时则由第3位评定员参与最终评判。

1.4 文献质量评价

确定本次研究的评定标准：治疗有效率和洼田饮水试验评分。根据随机、分组方法、是否盲法、基本资料的完整性、选择性报告和其他潜在性偏倚等6方面，来评定文章质量[6]。

1.5 统计学处理

采用Cochrane协作网Review Manager5.2分析，当P>0.05，I2≤50%时，具有同质性，用Fixed Effect模型；反之，具有异质性，用Random Effects模型。二分类变量以Odds Ratio及95%CI可信区间作系统评价，连续性变量以Mean Difference及95%CI可信区间评价，检验水准P=0.05。文献≥10篇时，则检测倒漏斗图。

2 结果

2.1 文献检索结果

本次共12篇针刺联合康复训练治疗卒中后吞咽功能障碍的RCT文献纳入研究，其中CNKI检索出156篇，万方检索出117篇，维普检索出94篇，经纳入和排除标准后，将重复性、综述性、实验类及经验总结类文献予以排除，最终筛选出12篇符合条件的RCT文献报道，均提及分组方法，未提及盲法，文献质量偏低(6篇1分，4篇2分，2篇3分)。治疗组527例，采用针刺联合康复训练；对照组485例，采用康复训练或神经内科常规治疗，两组间性别、年龄、病程等基础资料比较，无异质性。见表1、2。

2.2 治疗有效率分析

由图1、表3可见，共计12篇PCT文献纳入研究，治疗有效率分析，chi2=7.71(P=0.74>0.05)；I2=0%<50%，具有同质性，采用Fixed Effect模型，效应量Odds Ratio=3.80，Z=6.77(P<0.00001)，95%CI(2.58，5.60)，菱形图位于右侧，说明与对照组比，治疗组患者治疗有效率显著升高。

表1 纳入文献基本信息

注：①治疗有效率,②洼田饮水试验评分

表2 两组患者基本资料情况

表3 两组患者治疗有效率情况

图1 两组患者治疗有效率Meta分析

2.3 治疗有效率发表偏倚

由图2可见，根据治疗有效率倒漏斗图显示，所有文献均匀的分布在虚线两侧，小部分文献呈倾斜状态，表明存在发表性偏倚。

图2 两组患者治疗有效率倒漏斗图

2.4 洼田饮水试验评分分析

由图3、表4可见，共计6篇PCT文献纳入研究，洼田饮水试验分析，chi2=23.27(P=0.000 3<0.05)；I2=79%>50%，具有异质性，采用Random Effects模型，效应量Mean Difference=-0.98，Z=5.02(P<0.000 01)，95%CI(-1.14，-0.50)，菱形图位于左侧，说明与对照组相比，治疗组患者洼田饮水试验评分显著降低。

表4 两组患者洼田饮水试验比较

图3 两组患者洼田饮水试验Meta分析

3 讨论

目前，医疗技术和应用医学科技的飞速发展，临床药物应用及更新变得十分普遍，关于药物疗效及应用质量的评价标准也增多，既往临床实践多以经验和推论为基础，根据药物对临床指标的作用来推论其对疾病的治疗作用，然而“经验主义”和“偏颇性思想”容易导致疾病的失治或误治，阻碍了医学的发展[19]。Meta分析亦被称为“荟萃分析”，自从1955年Beecher首次提出其概念后，开始逐步应用于临床且广泛推广，通过全面收集相关研究并逐个进行评价和分析，对效应指标进行更准确、客观的评估，符合人们对客观规律的认识过程。临床医学领域已有大量事实证实了Meta分析循证医学的优越性[20]。吞咽障碍是卒中后重要的并发症之一，也是患者肺部感染、窒息甚至死亡的重要原因。据报道[21]近45%以上的卒中患者治疗后出现吞咽障碍，大约34%的卒中死亡患者因吸入性肺炎所致。目前还没有一种行之有效的治疗方法，近年来传统针刺和康复训练对卒中后吞咽障碍的治疗发展很快，临床研究显示[22]，传统针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍的效果优于单用针刺或单用康复训练。

吞咽功能是由多肌肉和神经纤维组成的复杂性感觉运动。由于中枢神经在结构和功能上具有一定的可塑性，这是吞咽障碍康复治疗的基础。通过反复适当的康复训练，刺激咽部周围肌肉收缩，恢复舌咽部的随意运动，重新获得丧失的运动功能[23]。中医典籍中并未提及“卒中后吞咽障碍”的病名描述，根据其临床表现和病机特点，其可归属于“中风”“喉痹”等范畴，症在咽喉，根在大脑，中医古籍中早就提及过针刺治疗咽喉类疾病的临床实践，《类经图翼》载:“风池治中风不语,汤水不能入口。”《针灸甲乙经》记载:“不能言,翳风主之，口僻不正,失欠,口不开,翳风主之。”，临床治疗实践多采用口腔周围穴位为主，可涉及三焦经、胆经、任脉、小肠经等。现代医学证实[24]，针刺口腔特定穴位，可改善周围神经和脑内循环功能，建立起新的突触连接，加速吞咽反射弧的重建。传统针刺与现代康复训练有各自特点，也有极强的互补性，两者有机结合既能够促进中枢神经系统通路的恢复，修复损伤的神经细胞，也能强化咽肌和喉肌的运动，这也是二者联合作用的重要机制[25]。

本次发现治疗有效率分析OddsRatio=3.80，Z=6.77(P<0.000 01)，95%CI(2.58，5.60)，菱形图位于右侧，说明治疗组患者治疗有效率显著升高。且洼田饮水试验分析MeanDifference=-0.98，Z=5.02(P<0.000 01)，95%CI(-1.14，-0.50)，菱形图位于左侧，说明治疗组患者洼田饮水试验评分显著降低。但本次评价系统也发现了一些问题，有效率倒漏斗图提示，所有文献分布在虚线两侧，小部分呈倾斜，说明存在发表性偏倚，分析原因：由于纳入的文献等级低，相对质量不高，导致Meta分析结果的可信度不高，故临床谨慎使用，若要得出更客观、全面的结论，仍需更多高质量RCT研究来证实。

医疗药物某些不良反应在长期、大量使用后才会显现出来。随着循证医学的发展，药品的安全性问题也受到重视，尤其是危重症患者的药物应用。本次12篇文献对不良反应描述较少或几乎未描述，难以对针刺联合康复训练的不良反应进行更详细的分析，这是针刺联合康复训练治疗卒中后吞咽功能障碍方面所欠缺的部分。