针刺改善抑郁症患者停药撤药反应及降低复发率的应用研究*

杨 洋,卢 伟,魏 青,周德安,张 捷△

(1.首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010;2.北京中医医院顺义医院,北京 100010)

抑郁症(Depression)是临床最为常见的精神类疾病。一般来说轻度抑郁症可通过健康宣教、心理干预等措施予以改善，但中重度抑郁症患者的临床症状很明显：情绪低落、悲观厌世、精力减退、持久疲乏、活动减少及兴趣感丧失,严重时很容易产生自杀念头[1]。由于抑郁症患者思维逻辑基本正常，实施自杀的成功率也较高，严重威胁患者的生活、工作、学习，甚至生命安全，因此，重视中重度抑郁症患者的治疗效果，确保抑郁症患者生命安全具有重要的意义。对于中重度抑郁症患者，心理干预、药物治疗是最主要的方式，其中药物治疗是必须的干预措施[2]。但在临床实验过程中，经单纯抗抑郁药物治疗后仅有30%～40%的患者可达临床痊愈。患者完成治疗后停药过程发生停药反应导致患者临床症状不能受控或者产生一系列撤药反应以及临床痊愈后1年内发生复发，这两个方面是制约抑郁症患者临床疗效提升最为重要的原因[3-4]。且在药物治疗过程中，起效缓慢、神经毒副作用导致患者的服药依从性差，也是影响临床彻底治愈的重要原因。鉴于此，降低患者药物治疗过程中的不良反应、提升患者的服药依从性、降低患者撤药反应及复发率成为抗抑郁药物治疗抑郁症必须重视的问题。

针刺治疗立足于整体调节，具有理法方药穴的灵活性和疗效肯定、安全等特点[5]。本研究采用针刺辅助治疗抑郁症患者，观察对抑郁症患者不良反应、服药依从性、撤药反应及复发率的影响，以期找到有效的方法提升治疗抑郁症患者的临床效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院近年收治的抑郁症患者80例作为研究对象。纳入标准：①患者均符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10版修订》中对抑郁发作的诊断标准；②年龄18～65岁；③抑郁评分判为中、重度抑郁症；④所有患者均有正常的认知功能，能理解医护人员关于相关测评量表的解释并配合完成相关量表测评工作；⑤患者及家属了解参加本研究方案利弊，愿意配合此次研究工作，签署知情同意书。排除标准：①可能影响到患者精神状态的器质性病变如帕金森、脑损伤、脑血管病变、心脏疾病、消化系统等心身疾病者；②入组前2周内采用抗抑郁药物治疗者；③精神分裂症、情感性精神病者；④有癫痫及癫痫病史者；⑤既往有精神疾病史者；⑥孕妇、哺乳期女性；⑦颅脑损伤、感染患者；⑧有针灸晕针史者或者拒绝接受针刺治疗者。上述符合纳入条件的患者按照就诊顺序编号，采用数字随机表法将其分为对照组和治疗组，每组40例。两组患者性别、年龄、体重、体质量指数(BMI)、抑郁症病程、中医辨证分型、入组时HAMD评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较

1.2 中医辨证分型标准

肝气郁结型：精神抑郁，情绪低落，胸胁胀痛，痛无定处，纳呆少寐，脘闷嗳气，大便不调，苔薄白或薄腻，脉弦；肝郁脾虚型：表情抑郁，胸闷太息，急躁易怒或不言不语，入睡困难，倦怠乏力，便溏不爽，舌苔白腻，脉弦缓;痰热蕴结型：精神抑郁，烦躁不宁，面赤气秽，烦躁失眠，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数;肝阳上亢型：头痛、眩晕和腰膝酸软、足轻头重等上盛下虚的临床特征[6]。

1.3 治疗方法

两组患者入组后，通过深入的心理互动和实践，帮助患者识别导致情绪障碍情景和自动想法，包括布置作业，帮助制定每日活动计划，使患者识别和检验负性自动想法，识别和判别功能失调性假设，以现实的具有较强适应能力的认知方式代替歪曲的认知，建立起合理信念，从而改变负性情绪和不良行为。

两组患者均口服盐酸氟西汀分散片(商品名：百忧解，苏州礼来制药有限公司生产，规格：20 mg/粒，国药准字国药准字J20120001)治疗，每天1粒，晨起顿服。连续治疗8周，采用逐渐减量的方法停药，时间12个月。

治疗组患者在对照组患者治疗干预基础上，增加针刺法辅助治疗。根据患者的中医辨治分型，对于肝气郁结型患者采用0.3 mm×25 mm毫针，消毒后针刺双侧太冲穴和大陵穴，再采用0.3 mm×40 mm毫针，针刺双侧光明穴和外关穴，采用均匀的提插补泻法，先浅后深，重插轻提，提插幅度小，频率慢，操作时间短为补;先深后浅，轻插重提，提插幅度大，频率快，操作时间长者为泻，总共留针30 min，每10 min行针1次，以上治疗每周5～6次。对于肝郁脾虚型患者采用针刺足三里、神门、三阴交及心俞、脾俞，手法同肝气郁结型患者；对于肝阳上亢型患者针刺足三里、神门、三阴交及合谷、太冲；对于痰热蕴结型针刺足三里、神门、三阴交及阴陵泉、丰隆穴。治疗组连续治疗8周，8周后视情况继续给予针灸辅助治疗。对入组每位患者随访1.5年时间。

1.4 观察指标

两组患者治疗前、完成8周治疗后、3个月后、6个月后及12个月后采用简单自测抑郁量表(PHQ-9)、汉密尔顿抑郁评分(HAMD)测评患者抑郁情绪评分变化并比较。收集两组患者药物治疗期间的不良反应情况、停药期间发生的撤药综合征率、12个月停药时间内的停药成功率、患者治疗期间服药依从性，观察两组患者1.5年后抑郁症复发率并比较。

1.4.1 HAMD及PHQ-9量表测评 HAMD评分和PHQ评分[7]均由经过培训的医生测评，测评前先对患者讲解测评的意义，测评表格的填写方法，并对患者对测评表不理解处进行解释，确保每位受测评患者均完全理解测评内容，并能正确填写测评问卷。收集两个量表测评结果并整理。HAMD评分最高总分计54分，得分越高说明抑郁程度越严重。PHQ最高总分计27分，得分越高说明抑郁程度越严重。

1.4.2 撤药综合征 减量或者完全停止用药后，患者出现病情“反跳现象”，判断为撤药综合征[8]。反跳现象：停药后已经改善的临床症状如忧郁、焦虑、失眠、紧张、情绪不稳、出汗、心慌、头痛、心律不齐、肌阵挛、腹泻呕吐、自伤及意识模糊等恢复到治疗前水平，甚至超过治疗前。

1.4.3 服药依从性及药物不良反应 患者药物治疗期间，定期采用电话随访，向患者及家属了解药物服用情况并做好记录，按照是否服药统计患者服药依从率，研究方案结束时总计每位患者每周用药情况随访记录，计算患者服药依从率。同时收集药物服用过程中出现的相关不适，由医生根据患者描述判断是否为药物不良反应，反应严重者立即回医院随访检查、处理。

1.4.4 停药成功率 逐渐减量停药期间，若患者未出现撤药反应，则判定为成功撤药。计算两组患者的停药成功率并比较。

1.4.5 临床治愈判定标准 患者完成总12个月治疗后，采用患者治疗前后HAMD评分减分率判定临床疗效。减分率=(治疗前HAND评分-治疗后HAMD评分)÷治疗前HAMD评分×100%。治愈：减分率>75%;显效：减分率50%～75%；有效：减分率25%～50%;无效：减分率<25%。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.4.6 抑郁症复发率 患者随访1.5年，对患者实施相关实验室、抑郁量表测评等，判定患者是否为抑郁症，计算患者是否出现复发。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后HAMD、PHQ-9评分变化比较

两组患者完成治疗后3个月、6个月、12个月HAMD、PHQ-9评分较治疗前均明显下降，且治疗组完成治疗后3个月、6个月、12个月HAMD评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2 两组患者药物治疗期间药物不良反应情况比较

治疗组患者12个月治疗期间药物不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者治疗前后HAMD、PHQ-9评分变化比较

注：与治疗前比较，*P<0.05;与对照组比较，#P<0.05

表3 两组患者药物治疗期间药物不良反应情况比较[例(%)]

2.3 两组患者撤药反应综合征及撤药成功率比较

逐渐减量停药期间，治疗组5例出现撤药反应，对照组10例患者出现撤药反应，治疗组撤药综合征发生率明显低于对照组(P<0.05)。12个月停药期后，治疗组患者3例停药不成功，对照组患者中8例患者停药失败，治疗组患者停药成功率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者撤药反应综合征及停药成功率比较

2.4 两组患者临床疗效比较

两组患者完成12个月治疗后，治疗组痊愈率、总有效率明显高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.5 两组患者用药期间服药依从率比较

治疗期间，治疗组患者按照医嘱服药总人数为329人次，共计出现22人次不依从服药，服药依从率为：(329-22)/239×100%=93.31%;对照组按照医嘱服药总人次数为316人次，共出现53人次不依从服药，服药依从率为：(316-53)/316×100%=83.23%。治疗组服药依从率显著高于对照组(χ2值=15.679，P=0.000)。

2.6 两组患者复发率比较

随访1.5年，1.5年后治疗组患者治愈的患者抑郁症复发6人，对照组治愈者中复发11人，治疗组复发率明显低于对照组(χ2值=12.496，P=0.000)。

3 讨论

抗抑郁药物治疗是抑郁症患者尤其是中重度抑郁症患者最为重要的治疗内容之一。由于抗抑郁药物对神经系统相关递质平衡进行调节，停止服药后神经系统递质在较短时间内形成的平衡被打破，可导致撤药综合征，也称之为 “停药反应”[6]。撤药综合征的患者停药后出现或者戒断症状或者反跳现象或者几者兼而有之。具体临床症状如：胃肠道反应、流感样症状、睡眠障碍、平衡障碍、感觉障碍、情感障碍、记忆困难和思维紊乱等。目前临床应用最好的抗抑郁药物SSRIs类抗抑郁药物，在患者停药后约30%患者有撤药反应[7]。撤药反应增加患者的痛苦，降低患者后续治疗的服药依从性，无法确保患者已经获得的临床疗效不出现反复[8]。中医对精神障碍性疾病病机认知成熟，并有一套系统的中医疗法治疗抑郁症，但对医生和患者的要求较高，需要医生和患者具有一定的中医理解能力，并能花费一定的时间进行情志等多方面的调整，且中医治疗起效慢、整个过程时间较长[9]。在临床实践中完全采用中医治疗的抑郁症患者已经比较少见了。但近年来采用中医的一些手段和措施辅助抗抑郁药物治疗抑郁症受到临床医师的重视。针刺是中医调理人体气机和经络最为重要的手段之一。本研究通过文献检索针刺辅助治疗抑郁症患者的试验设计、研究方法、辨证取穴、名老中医验方挖掘、远期疗效及复发、复燃研究等方面，发现目前针刺治疗在减轻撤药反应，降低抑郁症复燃、复发方面的研究尚少[10]，针刺辅助抗抑郁药物治疗的效果及发挥的作用尚不明确且循证依据不足，针刺方法尚有待提升和改进。

本研究对抑郁症患者辨证分型的基础上，采用针刺不同的穴位辅助抗抑郁药物治疗。中医认为抑郁情绪受到多种脏器功能的影响[11]。因此中医对抑郁症的辨证可分为：肝气郁结型、肝郁脾虚型、肝阳上亢型、痰热蕴结型等证型。对于肝气郁结型患者，《素问·六元正纪大论》篇描述:“木郁达之”,木郁，即指肝气郁结;达，指疏泄畅达。《医贯·郁病论》有云：“盖东方先生木，木者生之气，即火气。空中之火，附于木中，木郁则火亦郁于木中矣。不特此也，火郁则土自郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁”[12-13]。 肝为风木之脏，主管疏泄，一旦拂逆，则成肝郁，使得胆之少阳之气不伸，不上伸则上克肺金，下克脾土，最终使得金水并病。在对上述医家的阐述理解基础上，以疏肝畅达、养阴清热为基本治疗原则，对双侧太冲穴和大陵穴采用提插捻转的方法行平补平泻治疗[14]。对肝郁脾虚患者，采用针刺足三里、神门、三阴交及心俞、脾俞，手法同肝气郁结型患者；对于肝阳上亢型患者针刺足三里、神门、三阴交及合谷、太冲；对于痰热蕴结型者针刺足三里、神门、三阴交及阴陵泉、丰隆穴。上述3种证型的患者采用意气行针法，具体方法为针刺所选穴得气后，医生观察患者表情，然后行气[15]。结果显示采用针刺百忧解治疗抑郁症患者较单纯采用百忧解治疗的患者，在HAMD、PHQ-9评分改善方面、治疗期间药物不良反应率、撤药反应率、停药成功率及痊愈率、总有效率、服药依从性方面均具有明显的优势。复发率也明显低于对照组患者。说明针刺辅助抗抑郁药物可有效改善抑郁症患者的停药撤药反应及复发率，提升治疗疗效，促进患者身体健康，具有重要的临床价值。

综上所述，针刺辅助治疗抑郁症患者可有效降低患者药物不良反应率、提升患者服药依从率、降低撤药反应率及复发率，是抑郁症患者治疗的有效辅助方法，具有较高的临床价值。