重组人脑利钠肽对老年急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后心功能及组织灌注的影响

何战斌 陈圆圆 樊旺祥 冯 雁

作者单位： 475000 河南省开封市中心医院心血管内科

急性心肌梗死是一种常见的心血管疾病，其治疗的关键是尽早给予冠脉血运重建，有效恢复冠状动脉血流和心肌组织的再灌注[1-2]。冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)是治疗急性心肌梗死的有效手段[3-4]。老年急性心肌梗死患者由于身体功能欠佳，术后易发生心力衰竭等病症[5-6]，因此，有效预防患者术后心力衰竭，可提升患者的预后。脑钠肽属于心室中一种多肽类物质，可以有效的舒张血管，促进排钠。重组人脑利钠肽是通过重组DNA技术合成的，分子结构序列和内源性多肽相同，在心力衰竭的治疗中得到广泛的应用并取得了一定的疗效[7]，但其对老年急性心肌梗死患者心功能和组织灌注改善状况的报道尚缺乏针对性研究。本研究将重组人脑利钠肽应用于老年急性心肌梗死患者，探讨其对患者心功能和组织灌注改善情况，为临床提高心肌梗死患者的治疗效果提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月至2017年2月在开封市中心医院住院治疗的急性心肌梗死且行PCI手术的老年患者96例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各48例。对照组中，男性31例，女性17例；平均年龄(68.42±7.93)岁。观察组中，男性35例，女性13例；平均年龄(69.14±9.33)岁。纳入标准：①年龄≥65岁；②符合2009年美国心脏学会/美国心脏病学会基金会/美国心律学会(AHA/ACCF/HRS)更新的“急性心肌梗死治疗指南”中的相关标准[8]；③首次发病；④行PCI手术；⑤不合并抗凝、抗血小板等药物使用禁忌证；⑥不合并心源性休克；⑦不合并精神类疾病；⑧自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①发病时间≥24 h者；②合并严重肝肾功能不全者；③合并严重感染者；④合并恶性肿瘤者；⑤合并脑部手术史者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。本研究通过本院伦理委员会审查同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者在发病24 h内行急诊冠状动脉造影及PCI治疗，并成功予以开通梗死相关动脉，术后根据患者情况给予抗凝药物(阿司匹林，湖南中南制药有限责任公司，H43021055，每片25 mg， 1片/次， 3次/天)、抗血小板药物(氯吡格雷，武汉武药制药有限公司，H20123155，每片75 mg， 2片/次，3次/天)、血管紧张素转化酶抑制剂(硝酸酯类-卡托普利，重庆西南制药二厂有限责任公司，H50021196，每粒12.5 mg，1粒/次，3次/天)、β-受体阻滞剂(阿替洛尔，重庆西南制药二厂有限责任公司，H50021190，每片12.5 mg，1片/次， 3次/天)、硝酸酯以及利尿剂(氯噻酮，海南制药厂有限公司制药一厂，H41020760，每片50 mg，1片/次， 3次/天)等药物治疗，出院后继续给予常规对症治疗。

1.2.2 观察组 该组患者的手术方法及药物治疗方式均同对照组。术后应用重组人脑利钠肽(成都诺迪康生物制药有限公司，S20050033，每瓶100 mL)，采用静脉滴注的方式进行，流速：首先静脉负荷推注1.5 μg/kg，时间>90 s，静脉推注结束后按照每分钟0.01 μg/kg流速进行静脉滴注，给药时间为48 h。出院后停止服用重组人脑利钠肽，并继续给予常规对症治疗。

1.2.3 评价指标 比较两组患者治疗前后心肌组织灌注水平、心功能以及术后6个月后主要的心脏不良事件情况。心肌组织灌注水平通过血流分级和校正后的心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction frame count，TIMI)帧数(corrected TIMI frame count，CTFC)进行评估。其中，TIMI分级共分为4级：0级为冠状动脉闭塞的远端无血液流动；1级为血流部分通过闭塞部位，但是无法充盈冠脉远端；2级为血流能正常的完全充盈冠脉远端，但是进出速度均低于正常冠脉速度；3级为血流能在冠脉内完全、迅速充盈和清除[9]。

心功能的评价采用5500多普勒超声诊断仪(美国戴尔公司)进行常规二维超声心动图检测，记录左心室舒张期末内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDd)、室间隔厚度(interventricular septalthickness,IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,LVPWT)、左心室射血分数(leftventricular ejection fraction,LVEF)、舒张早期与晚期最大血流比(二尖瓣口血流频谱舒张早期峰速,mitral valvular early diastolic peak velocity，E峰)和舒张晚期峰速(mitral valvular end diastolic peak velocity，A峰)比值(E/A)、左心室重量指数(left ventricular mass index ,LVMI)。左心室重量指数=左心室重量/体表面积，左心室重量= 1.04×(左心室后壁厚度+室间隔厚度+左心室舒张期末内径)3-左心室舒张期末内径3-13.6。

随访6个月后，统计其心脏不良事件发生情况，包括再发心肌梗死、严重心力衰竭以及死亡。

2 结果

2.1 两组患者心脏相关指标比较 治疗前，两组患者心功能各指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的心率、平均动脉压差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者的心脏指数高于对照组，乳酸水平以及NT-proBNP水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者心脏相关指标比较

2.2 两组患者心肌组织灌注水平比较 治疗前，两组患者的TIMI分级分布与CTFC帧数差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的TIMI分级分布与CTFC帧数均得到显著改善(P<0.05)；治疗后，观察组患者的TIMI分级3级比例高于对照组，CTFC帧数低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.3 两组患者心功能指标比较 治疗前，两组患者的心功能指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的LVEDd差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者的IVST、LVPWT、LVMI低于对照组，E/A、LVEF高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表3 两组患者心肌组织灌注水平比较

表4 两组患者心功能指标比较

2.4 两组患者心脏不良事件比较 随访6个月，观察组患者发生严重心力衰竭比例低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组患者心脏不良事件比较[例(%)]

注：*表示采用Fisher确切概率法检验，#表示使用连续校正χ2检验

3 讨论

临床上将血管达到TIMI分级3级血流作为术后再灌注成功评价的金标准[10]，但在血管血流达到相应评价标准时，冠状动脉末梢再灌注的差异较大[11]。冠状动脉末梢未能得到及时再灌注的患者其微循环处于阻塞的状态，该类患者的预后大多不佳。因此，有效改善心肌梗死患者冠状动脉末梢的血流循环在改善患者的预后中显得尤为重要。本文探讨重组人脑利钠肽对老年急性心肌梗死患者PCI治疗后心功能及组织灌注的影响，为临床提高急性心肌梗死老年患者的疗效提供科学依据。

3.1 重组人脑利钠肽可以有效改善老年急性心肌梗死患者 PCI术后患者心功能 本次研究中，治疗前两组患者心功能各指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者的心脏指数高于对照组，观察组患者的乳酸水平以及NT-proBNP水平均低于对照组(P<0.05)。提示在常规治疗基础上将重组人脑利钠肽应用于老年急性心肌梗死患者 PCI术后，可改善患者的心脏指数、乳酸和NT-proBNP水平，与国内的诸多研究[12-13]结果相似。可能的原因是BNP属于心室内的一种多肽物质，可以有效的舒张血管和促进排钠，当心衰时，BNP含量会显著提升。术后给予重组人脑利钠肽会与鸟苷酸环化酶受体结合，促进平滑肌舒张，降低毛细血管压力，迅速改善血流动力学，提高心输出量，有效改善患者心肌功能，提升心脏指数，降低NT-proBNP的含量，同时心脏功能提升可以有效改善微循环氧的运输，降低无氧呼吸，降低乳酸的含量[14-15]。

治疗后，观察组患者的IVST、LVPWT、LVMI低于对照组，E/A、LVEF高于对照组(P<0.05)。提示将重组人脑利钠肽可以有效提高患者的心功能。急性心肌梗死患者发生左心室功能衰退的主要原因与高血压和水钠潴留引发血流动力学变化，进而导致心肌肥厚，左心室得舒张顺应性减弱等结构改变有关。本研究采用重组人脑利钠肽可以有效改善血管压力，降低患者血压，改善患者水钠潴留，最终改善患者的心功能，亦可以有效降低6个月后患者心力衰竭的发生率。

3.2 老年急性心肌梗死患者 PCI术后给药重组人脑利钠肽可以有效改善患者组织灌注水平 本次研究，治疗前两组患者的TIMI分级分布与CTFC帧数差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者的TIMI分级分布与CTFC帧数均得以显著改善，治疗后观察组患者的TIMI分级3级比例高于对照组，CTFC帧数低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示在常规治疗基础上重组人脑利钠肽对老年急性心肌梗死患者 PCI术后干预可以促进患者组织灌注水平的进一步改善。可能的原因是重组人脑利钠肽可以有效增加细胞内环境中的环磷酸鸟苷的浓度，扩展血管，降低肺动脉压以及外周血管阻力并降低钠水潴留[17]，减轻心脏负荷，有效恢复梗死部位的血流循环，并可有效降低毛细血管楔压，对改善冠状动脉末梢的血流具有重要作用[18]。

综上所述，在常规治疗基础上，重组人脑利钠肽对老年急性心肌梗死患者 PCI术后干预有助于心脏功能和组织灌注水平进一步改善，值得临床推广。