胆总管结石合并胆囊结石行腹腔镜胆总管探查取石并LC与内镜ERCP/EST联合LC的疗效比较

王财庆，庄端明，陈功

（1.南京市高淳人民医院普外科，江苏 南京 211300；2.南京市高淳人民医院消化内科，江苏 南京 211300）

胆总管结石指位于胆总管内的原发或继发性结石，多见于胆总管下端，是胆道系统常见病，发病与胆道感染、胆汁淤积、胆道寄生虫等存在密切关系，可引起胆总管梗阻、急性化脓性胆管炎等症，甚至危及生命[1]。手术是现阶段治疗胆总管结石的首选方法，目前临床可行手术方式较多，其中以微创技术应用广泛。文章现以本院近年收治患者为例，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2015年6月～2017年12月本院52例胆总管结石患者为研究对象，随机分为两组。实验组（26例）：男9例，女17例；年龄18～82岁，平均（54.5±12.7）岁；单发结石11例，多发结石15例；结石最大径2.7～6.1 mm，平均（4.3±0.5）mm；合并急性化脓性胆管炎15例，高血压6例，糖尿病4例。对照组（26例）：男10例，女16例；年龄20～81岁，平均（54.7±12.1）岁；单发结石12例，多发结石14例；结石最大径2.5～6.4 mm，平均（4.2±0.8）mm；合并急性化脓性胆囊炎14例，高血压5例，糖尿病5例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 两组患者术前均完善必要检查，明确指征，排除禁忌证。

实验组（腹腔镜胆总管探查取石联合LC术）：患者术中全麻，取仰卧位，术区常规消毒铺巾。手术采用标准四孔法进行，先与脐下缘做10 mm纵行切口为观察孔，常规建立人工气腹（腹内压12～15 mmHg）后，置入腹腔镜。再于剑突下10 mm处和右腋前线、右侧肋缘锁骨中线处做一个10 mm主操作孔和两个5 mm副操作孔，常规置入手术器械。内镜下充分探查腹腔，解剖胆囊三角结构，显露胆总管，夹闭胆囊动脉，合并有胆囊结石行胆囊切除。于胆总管和肝总管交界位置处纵行切开胆总管，切口长度10～15 mm，常规球囊扩张，置入胆道镜进行探查并以取石网篮取出结石，泥沙样结石可采用胆道置管冲洗的方法取出。内镜下再次探查确认无残余结石后，以可吸收缝线缝合胆总管，放置T形管。清洁术区，确认无活动性出血后，腹腔置管引流，常规退出器械，消气腹，清点无误后，缝合腹壁切口，术毕。术后预防性应用抗生素。

对照组（内镜ERCP/EST联合LC术）：患者术前准备、麻醉方法等同实验组。术中，经口插入十二指肠镜至十二指肠降段内侧，找到十二指肠乳头。胆管超选插管，注入造影剂，X线下观察胆总管结石数目、位置及大小等，于适当位置常规切开乳头括约肌，插入取石网篮，X线监测下经乳头开口部位套取出结石。无法直接取出者，可联合采用机械性碎石、取石球囊等方法辅助取石。根据患者病情及耐受，行同期LC手术或二期LC手术。术后，患者鼻胆管引流，预防性应用抗生素。

1.3 观察指标 术后超声复查，观察两组结石清除率，评价疗效；对比观察两组基本手术指标，统计并发症。

1.4 统计学方法 以SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料采用“”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用c2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评价 实验组手术成功率100%。对照组1例因术中取石困难转为胆总管探查手术，其余患者顺利完成ERCP取石术，手术成功率96.15%，两组比较差异无统计学意义。术后复查，实验组1例结石残余，一次结石清除率96.15%，对照组2例结石残余，复行二次取石，一次结石清除率92.31%，比较差异无统计学意义。

2.2 基本手术指标 实验组手术时间、引流时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），术中出血量与对照组比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组基本手术指标比较（）Table 1 Comparison of basic surgical indexes between two groups()

表1 两组基本手术指标比较（）Table 1 Comparison of basic surgical indexes between two groups()

组别实验组对照组P值例数26 26手术时间（min）108.4±15.7 122.3±18.6＜0.05术中出血量（ml）87.5±9.3 88.2±9.6＞0.05引流时间（d）2.7±0.4 4.2±0.5＜0.05术后住院时间（d）4.1±0.6 6.3±0.7＜0.05

2.3 并发症 实验组术后胆漏1例，并发症发生率3.85%，对照组术后并发胰腺炎1例，胆道出血1例，血淀粉酶升高1例，并发症发生率11.54%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

ERCP取石是基于造影技术进行胆总管结石治疗的微创手术技术。应用优势：①ERCP取石属于介入治疗，禁忌证较少，对患者耐受要求不高，对于合并急性化脓性胆管炎、不宜手术治疗的胆总管结石患者，可首先应用ERCP解除梗阻症状，对降低急性死亡风险具有积极作用[2]。②对于腹壁粘连严重、腹腔镜手术禁忌证的患者，合并胆源性胰腺炎、腹腔镜手术难度大的患者，ERCP取石也是绝佳的适应证[3]。应用不足：①ERCP取石受操作技术影响，重症胰腺炎、十二指肠穿孔等潜在并发症发生风险较高；②ERCP取石受插管和结石体积影响存在一定失败率，数据统计约为5%～10%，在一定程度上限制了推广使用[4]；③ERCP取石术中切开乳头，会破坏括约肌功能，术后可能导致食物残渣经切口进入胆总管内，增加感染风险和复发几率；④ERCP取石手术费用较高，会增加患者经济负担。

腹腔镜探查取石术是临床治疗胆总管结石常用手术技术，主要包括切开胆管取石和经胆囊管行胆总管探查两种形式。与传统开腹取石和ERCP取石相比，其应用优势包括以下几点[5-6]：①腹腔镜属微创手术，患者术中腹壁肌肉、血管损伤小，不仅术后瘢痕小，美观度高，且能有效减少传统手术切口存在的粘连、切口疝等并发症；②腹腔镜手术切口小，术中腹腔脏器不暴露，有利于减少外界干扰和刺激，对预防腹腔感染、促进胃肠功能早期恢复具有积极作用；③腹腔镜视野灵活、显像清晰，有助于术中精细解剖，有利于减少出血，避免不必要手术损害；④腹腔镜探查手术不损伤乳头括约肌，能有效保留胆道正常开闭功能，有助于减少食物反流所致感染及复发风险；⑤手术可一期完成，患者痛苦小，术后康复快，治疗费用也较低，患者经济负担相对较低。不足：①腹腔镜手术禁忌证和相对禁忌证在一定程度上腹腔镜胆总管结石探查取石术的临床推广使用；②合并疾病对手术影响较大，会限制手术时机的把握，同时可能加大手术操作难度，增加术中出血及损伤风险。

本次临床研究结果显示，两组手术成功率和一次结石清除率无明显差异，表与文献报道结论一致[7]。但前者手术、引流及住院时间均较短，并发症也少于对照组，差异有统计学意义，与文献报道结论基本相符[8]，可能与腹腔镜探查取石临床应用较为成熟有关。考虑腹腔镜探查取石广泛应用优势，以及ERCP在特定胆总管结石患者，特别是部分腹腔镜探查取石应用禁忌患者中的应用优势，建议临床应用择优选择腹腔镜探查取石，而对于腹腔镜取石禁忌证或相对禁忌证的患者，可考虑选择ERCP取石，以保证近远期疗效，提高安全性。