阶梯减压去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤对患者预后的影响

熊小兵，吴琼，黎小红

（1.宜丰县人民医院外四科，江西 宜春 336300；2.宜丰县人民医院外一科，江西 宜春 336300）

因为外力而导致的头部损伤即为颅脑损伤，具体类型主要为脑损伤、颅骨骨折、头皮损伤；重型颅脑损伤则是指颅脑损伤后发生再次昏迷或昏迷时间超过6小时[1]。现阶段临床中在对重型颅脑损伤患者进行治疗时，应坚持纠正休克、紧急抢救的原则[2]。传统标准大骨瓣减压术是过往临床治疗重型颅脑损伤的常用方法之一，但是该治疗方式容易导致严重并发症，如急性脑膨出，进而让致残率和病死率增加，对手术治疗效果造成影响[3]。本研究主要分析了阶梯减压去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤对患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本文所选68例重型颅脑损伤患者均为本院2012年7月～2017年12月所收治。纳入标准：满足重型颅脑损伤的相关诊断标准[4]，经MRI或颅脑CT检查确诊；患者或者其家属签署知情同意书；入院后24小时内接受手术治疗；入院时GCS评分为3～8分。排除标准：单纯颅后窝血肿、硬脑膜外血肿患者；合并脑疝、凝血系统异常患者；心肝肺肾等脏器功能障碍患者；中枢神经系统疾病史、严重心脑血管疾病史患者等。按照患者入院先后顺序将其分成对照组和观察组，每组34例。对照组中，男21例，女13例；年龄20～62岁，平均年龄（44.1±6.7）岁；致伤原因为：3例患者为打击伤，11例患者为坠落伤，20例患者为交通事故伤。观察组中，男20例，女14例；年龄19～61岁，平均年龄（44.8±6.2）岁；致伤原因为：4例患者为打击伤，12例患者为坠落伤，18例患者为交通事故伤。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 对照组选择传统标准大骨瓣减压术治疗：在去除骨瓣后，应快速剪开硬脑膜，清除失活脑组织、颅内血肿，如果颅内压控制不理想则应切除额叶或（和）颞叶非功能区脑组织，然后对硬脑膜进行减张修补缝合，在颅底放置硬膜下引流管，关颅。

观察组选择阶梯减压去骨瓣减压术治疗：在患者额颞顶部作一头皮切口，将头皮全层切开，止血，对皮瓣进行分离，并对骨膜进行剥离。钻孔锯骨，将骨瓣去除，选择咬骨钳咬除蝶骨嵴中外侧，有效减压。静脉注射40～80 mg呋塞米，静脉滴注250 ml浓度为20%的甘露醇。在表现为蓝色的硬膜部位作一小孔，对脑脊液、颅内血肿进行控制性释放。在降低骨窗压力后，应放射状剪开硬脑膜，清除失活脑组织、颅内血肿。通过以上处理后，如果患者脑组织不存在显著搏动或者搏动较弱，则应对颅中窝低进一步显露，将颞叶上抬，如果需要应将天幕切开，给予脑疝复位。如果发生脑膨出，颅内压控制效果较差，则可以切除额叶或（和）颞叶非功能区脑组织，然后对硬脑膜进行减张修补缝合，在颅底放置硬膜下引流管，关颅。

术后两组患者均给予抗感染、营养支持等指标，同时采用速尿脱水、甘露醇将颅内压。按照患者术后硬膜下引流管引流情况，于术后3～5天将引流管拔除。术后早期采用理疗等治疗。

1.3 临床观察指标 ①对患者并发症发生情况进行统计记录，并发症主要为术中急性脑膨出、严重低钠血症、大面积脑梗死、迟发性颅内血肿等。②术后半年，选择Barthel指数来对患者的日常生活活动能力进行评估，患者分值越高，则表示其日常生活活动能力越理想[5]。选择神经行为认知状态检查表（NCSE）评分来对患者的认知情况进行评估，患者分值越高则表示其认知状况更理想[6]。③术后半年，选择格拉斯哥预后评分（GOS）来对患者的预后情况进行评估[7]。

1.4 统计学方法 选择SPSS软件来分析和统计本实验相关数据，计量资料采用“”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用c2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症发生情况观察 对照组中，11例患者出现术中急性脑膨出，10例患者发生迟发性颅内血肿，3例患者发生大面积脑梗死，3例患者发生严重低钠血症。观察组中，2例患者出现术中急性脑膨出，2例患者发生迟发性颅内血肿，1例患者发生大面积脑梗死，1例患者发生严重低钠血症。观察组的迟发性颅内血肿、急性脑膨出发生率显著低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；在严重低钠血症、大面积脑梗死等发生率方面，对照组和观察组比较差异无统计学意义。

2.2 术后NCSE评分和Barthel指数观察 术后半年，对照组的NCSE评分为（52.5±5.8）分，Barthel指数为（68.4±6.1）；观察组的NCSE评分为（69.3±8.4）分，Barthel指数为（76.9±5.3）；观察组术后半年的NCSE评分、Barthel指数均显著高于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 术后半年预后情况观察 术后半年，观察组的中残率、恢复良好率均显著高于对照组，临床病死率显著低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后半年预后情况观察（n）Table 1 The observation of two groups of patients after the operation for half a year(n)

3 讨论

现阶段临床中在对重型颅脑损伤患者进行治疗时，基本原则是对颅内压进行及时和有效的控制，并对血肿进行及时清除[8]。选择传统标准大骨瓣减压术对重型颅脑外伤患者进行治疗时，在脑血流灌注异常等因素的影响下，术中操作时颅内压可能发生突然降低的情况，进而导致一系列相关并发症，如迟发性颅内血肿、急性脑膨出等，会严重影响患者的生命健康和安全[9]。

有临床研究发现，选择阶梯减压式去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者，不会让手术时间增加，而且能让术中并发症减少，患者预后情况比较理想[10]。本研究中，对照组和观察组分别选择传统标准大骨瓣减压术治疗、阶梯减压去骨瓣减压术治疗；结果发现采用阶梯减压去骨瓣减压术治疗，能更有效地控制术后颅内压，本研究结果与临床相关研究报道结果类似。另外采用阶梯减压去骨瓣减压术治疗能有效降低迟发性颅内血肿和急性脑膨出的发生率，显著提高恢复良好率；研究结果和临床相关研究报道结果类似。阶梯减压去骨瓣减压术是将标准大骨瓣减压术当成根据，对颅内压进行阶梯调控，尽量减轻或避免缺血再灌注损伤，进而让并发症减少。在对重型颅脑损伤患者进行治疗时，阶梯减压去骨瓣减压术的优势主要为：①逐步剪开硬脑膜，能有效减少或避免快速减压而导致的脑组织显著移位，减少局部脑膨出等并发症，而且还能减少或避免脑血管扭曲，进而让继发性脑梗死的发生率降低。②阶梯减压能有效减少或避免血管损伤，让迟发性颅内血肿等并发症减少。③术中对颅内压进行控制性降低，不但能对血管进行保护，让缺血再灌注损伤有效减轻，同时还能有效保护血管运动中枢，让血管通透性降低，让脑肿胀有效减轻。本研究结果显示，和标准大骨瓣减压术相比较，阶梯减压去骨瓣减压术治疗能让重型颅脑损伤患者的日常生活活动能力显著提高，促进恢复患者的认知功能。

总之，选择阶梯减压去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者，能对其预后进行显著改善，值得临床推广。