冷凝集致红细胞参数假性降低1例探讨

刘艳，普好业，普永冰

（云南省玉溪市中医医院,云南 玉溪 653100）

该患者现病史：患者主诉10天前受凉后出现发热、咳嗽、咳痰等症，最高体温39℃，无咯血、盗汗、消瘦、咳吐腥臭脓血痰等。病后在医院门诊就诊，予静滴头孢呋辛针、炎琥宁等抗感染对症治疗，病情无好转。于2017年1月30日19：00体温上升至39.4℃，头痛、肢体酸痛明显，呼吸急促、咳嗽剧烈收治入院，并进行血常规检测分析，发现红细胞与红系其他参数异常，针对其结果查找原因分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者女，18岁，因发热、咳嗽、咳痰10 d，于2017年1月30日收住入院，中医诊断：风温肺热；西医诊断：细菌性肺炎等收入肺病科，体温39.0℃头痛，肢体酸痛明显，咳嗽明显。

1.2 方法 病房护士于当天常规抽取患者静脉血2 ml，EDTA-K2抗凝送检，使用SYSMEX-XN-2000血细胞分析仪做常规检查，结果显示红细胞计数与其他红系参数明显不符，立即通知护士重新抽血复检，结果仍然相同。由于尚未遇上类似病例，查看血细胞分析仪两次均有提示，有红细胞凝聚（RBC Agglutination）。当即对标本外观仔细观察，管壁可见细沙样粘着，实验室检测室内温度为21℃。

标本处理：①将患者标本置于37℃水浴10 min,立即上机测定，RBC 2.34×1012/L,HGB 145 g/L。取标本全血10 μl与温生理盐水做1∶20稀释，立即显微镜观察，有凝聚；②标本置于37℃水浴20 min,立即上机测定，RBC 3.16×1012/L、HGB 145 g/L。取标本全血10 μl与温生理盐水做1∶20稀释立即显微镜观察，有凝聚；③标本置于37℃水浴30 min,立即上机测定，RBC 4.52×1012/L,HGB 145 g/L。其结果恢复到真实值；其它红系参数指标也相应变化大恢复真实值。取标本全血10 μl与温生理盐水做1∶20稀释立即显微镜观察，红细胞均匀散在分布；同时进行传统手工红细胞计数-RBC 4.4×1012/L，处理完毕正常发出报告。

通讯作者：普永冰，E-mail：pyb1969@126.com

2 结果

冷凝集致红细胞参数假性降低结果及处理，该标本发现存在冷凝聚现象干扰红细胞系相关参数，分别对该份标本用37℃水浴10 min、20 min、30 min进行温浴立即测定，同时进行手工计数，30 min处理结果和手工计数基本一致，各参数恢复真实值，见表1。

表1 冷凝集致红细胞参数假性降低及处理结果表Table 1 False drop of red cell parameters caused by cold agglutination and results of treatment

2.1 血清学检查 该标本做冷凝集实验1∶128（正常阴性）。肺炎支原体抗体滴度分别两次检测都是强阳性1∶1 280（＞1∶80为阳性）结核抗体IgG及IgM阴性；免疫球蛋白五项检测，其中IgM 4.7 g/L（0.6～2.6 g/L）明显升高；乳酸脱氢酶311 U/L，α-羟丁酸236 U/L,C-反应蛋白66.2 mg/L，WBC 4.67×109/L，其余肝功能13项及肾功能三项生化指标均正常。

2.2 其他实验室检查 痰液培养：未检出致病菌。血培养阴性。痰涂片革兰氏染色检出革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性球菌。痰涂片抗酸染色阴性。大便检测及尿沉渣检测均显示未见异常。

3 讨论

该患者现病史：患者主诉10天前受凉后出现发热、咳嗽、咳痰等症，最高体温39℃，无咯血、盗汗、消瘦、咳吐腥臭脓血痰等。病后在医院门诊就诊，予静滴头孢呋辛针、炎琥宁等抗感染对症治疗，病情无好转。于2017年1月30日19：00体温上升至39.4℃，头痛、肢体酸痛明显，呼吸急促、咳嗽剧烈收治入院。既往史：否认糖尿病、肝炎、结核、疟疾病史。否认手术、外伤及输血、药物、食物过敏史。体格检查：T 39.4 ℃，P 113次/分，R 21次/分，BP 120/60 mmHg，SPO292%。一般情况及神尚可，体型偏胖，神清，查体合作，自动体位，对答切题。颜面、四肢、前胸可见散在风团，周围可见红色小皮疹，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结、甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿啰音。辅助检查门诊CT示左肺上叶感染。西医诊断：①细菌性肺炎；②荨麻疹。其肺炎支原体强阳性1∶1 280，2次血常规管置于室温，外观有细沙样凝聚，冷凝集实验1∶128。冷凝集是指人体被支原体感染以后，血清中产生的高滴度的寒冷凝集素。冷凝集素是主要是由免疫球蛋白M（IgM）抗体引起的自身免疫性疾病。该患者血清学IgM 4.7 g/L明显升高。肺炎支原体是引起呼吸道感染常见病原体之一，是通过呼吸道传播。肺炎支原体是介于细菌和病毒之间，能独立生存而不需要寄生于其他生物细胞的最小微生物。在健康人群及疾病人群中，常发现低温反应抗体，病理性冷凝聚素，一般存在与病毒性，细菌性肺炎、自身免疫性贫血或淋巴系统恶性肿瘤患者的血清中[1]。血细胞分析仪是当今血细胞计数的重要仪器，在冬天室温较低时，有时可发现血细胞计数结果与实际不相符，尤其是RBC与HB含量相差较大。冷凝集是一种可逆性抗体，可在低温与自身红细胞发生冷凝集。温度增高时可肉眼观察血液标本，有时可见小凝块消失，当环境温度低于25～30℃时，标本中的冷凝集素滴度可增高，冷凝集素滴度过高可对RBC、MCV、MVH、MCHC、RDW等相关参数产生较大影响。一般认为冷凝聚现象在室温很低的情况下才会发生的，我们当时实验室内温度是21℃。本例病例医生诊断是细菌性肺炎，冷凝集实验1∶128，肺炎支原体1∶1 280，免疫球蛋白IgM 4.7 g/L。一旦被支原体感染以后，患者血清可能会产生冷凝集素，在室温低于25～30℃时，采血检测时有可能和其红细胞发生冷凝聚。而在37℃时又可呈逆性完全散开，本病例检测都符合以上几点干扰因数。从该标本检测分析结果得出，在37℃水浴不同孵育时间点上，对于RBC计数结果存在明显差异，由此所致HCT、MCV、MCH、MCHC结果均显示异常，掩盖红系其结果真实值。

该病例血常规标本外观检查发现在试管壁上附着有小细沙状凝集。置37℃水浴箱孵育，时间分别10 min，20 min，30 min，立即上机计数、温生理盐水做1:20稀释显微镜下观察及手工计数RBC，在10 min，20 min观察的时候还可见红细胞凝聚，30 min镜下可见均匀散在分布。血样标本经37℃水浴箱孵育处理后冷凝集现象消失，计数结果显示30 min红细胞参数显示正常，其结果又恢复到真实数值。冷凝集处理37℃温浴法是基本方法，一般都可以纠正轻度和中度标本。所以收到标本时，应仔细观察标本，及早发现问题。在审核报告单时，除了重点审查几大指标外，也要审查MCV、MVH、MCHC、RDW，它们往往有助于发现严重的错误[2]。冷凝集是一种可逆性抗体，可在低温与自身红细胞发生冷凝集，温度增高时可肉眼观察血液标本，有时可见小细沙样消失[3-4]，当环境温度低于25～30℃时，标本中的冷凝集素滴度可增高。有文献报到，也可以采取血浆置换法，但是容易造成血小板的丢失而导致PLT计数偏低[5-6]，白细胞、血小板要用处理前的结果。

冷凝集无特异性，在日常检测过程中若有可疑，即时与临床沟通，积极查找患者的相关实验室检查，即血清生化指标中的免疫球蛋白检测情况，血清免疫学检测指标中肺炎支原体、冷 凝集素的滴度等其它指标，综合分析出现凝集的原因，并排除查找影响干扰红细胞系统检测的因数，防止造成红细胞检测偏低的冷凝集的干扰[7]。我们检验人员应当密切关注仪器的相关提示，检查查看血常规细胞的直方图和散点图，当血常规红细胞计数异常与血红蛋白不相符时，结合以上几点应首先考虑是否为冷凝聚过高、支原体感染、大分子免疫球蛋白等因素引起。标本、检验试剂及用具做适当的加温处理可使检验结果更准确[8]。建议大家不能使用室温放置时间较长的标本及冰箱存放标本进行检查，这类标本血清或血浆中的冷凝集水平会下降，从而使红细胞膜上结合的凝集素会增加。总而言之，检验人员在工作中加强责任心，应严格遵守实验操作规程，注重实验过程的观察。加强对检验报告的复查审核力度，遇到可疑问题，如不能正确处理，很容易造成误诊及仪器堵孔，所有检验人员要认真分析原因，积极与临床联系，保证结果准确，为临床提供可靠的诊断依据，更好的为患者服务。