下颌前磨牙V型根管的CBCT研究

秦琨 祝旭 张东坡 王琳丹

根据Vertucci[1]提出的根管构型分类法，Ⅴ型根管是1 个根管在根管的中下段分为2根管，然后分别开口于根尖(1-2型)。下颌前磨牙大多是单根管, 因此牙髓治疗时易忽略双根管的存在, 再加上传统X线片是颊舌向投照的二维图像, 有一定的局限性。以往的研究表明在下颌前磨牙的多根管系统中，Ⅴ型根管的发生率最高。本研究通过CBCT分析研究下颌前磨牙Ⅴ型根管形态特征。

1 材料与方法

1.1 病例选择

选取2014-12～2016-09因种植牙，复杂阻生齿拔除来我院就诊并拍摄CBCT的148 例患者的扫描图像，其中包含288 颗下颌第一前磨牙和218 颗下颌第二前磨牙。148 例患者中，男性66 例，女性82 例，均为汉族，祖籍均为京津冀地区，年龄15～70 岁。要求选取的牙齿必须符合下面6 个条件：①下颌前磨牙无任何牙体龋坏和牙体缺损；②没有任何形式的充填体以及修复体；③无根尖周组织的病变；④从未进行过根管治疗；⑤无牙根内、外吸收及根管钙化等改变；⑥CBCT影像清晰，无干扰影像。

1.2 研究方法

患者站立位，上下前牙咬于定位槽内，眶耳平面和中线与定位线重合，所有图像使用ORTHOPHOS XG 3D CBCT(Sirona, 德国)进行扫描。扫描视野：180 mm×180 mm。扫描条件：球管电流8 mA，球管电压64 kV。曝光时间14 s。数据经设备自带图像处理软件GALAXIS/GALIEOS Implant Viewer处理，形成横断面、冠状面、矢状面和三维重建图像。图像的重建层厚为2 mm，层间距为2 mm。根据文献[1]提出的根管构型分类法，在288 颗下颌第一前磨牙和218 颗下颌第二前磨牙中筛选出具有V型根管的下颌前磨牙，计算发现率，研究牙根和根管形态，根管分歧的位置，并分析根管系统的对称性。

1.3 影像阅读

一名资深口腔医师和一名影像学主管技师各自独立完成。用水平位影像对下颌前磨牙的牙根及根管的数目进行观察，用冠状位(近远中)，矢状位(颊舌向)和三维重建影像对根管的解剖形态进行观察，再根据文献[1]根管形态分类方法诊断出V型根管的牙齿。当口腔医师和影像技师阅片结果不一致时，请一名副主任医师再次阅片并确定结果。

2 结 果

288 颗下颌第一前磨牙中V型42 颗，占14.58%(图 1)。218 颗下颌第二前磨牙中V型4 颗，占1.83%(图 2)。

图 1 下颌第一前磨牙的V型根管

图 2 下颌第二前磨牙的V型根管

Fig 2 Vertucci type Ⅴ canal configuration in a mandibular second premolar

2.1 牙根数目及形态，根管形态

46 颗V型根管的下颌前磨牙中单根牙45 颗，双根牙1 颗，双根牙为近远中双根(图 3A)，发生于下颌第一前磨牙。对应根管45 颗为颊舌向双根管，仅有1 颗为近远中向双根管(图 3B)。牙根形态从横断面看，在牙颈部多呈长圆形或卵圆形，根中部多呈长圆形，根尖部呈长圆形(图 1)。46 颗V型根管下颌前磨牙中有根面沟36 颗，占78.26%，其中发生在下颌第一前磨牙者35 颗，仅有一颗下颌第二前磨牙有根面沟的存在。根面沟多发生在近中面偏舌侧，少数发生在近中面(图 4)。46颗牙齿的根管分歧发生于根中1/3，占91.30%，其余4 颗发生于根尖1/3。

图 3 V型根管(近远中向双根双根管)

2.2 对称性

有18 颗下颌前磨牙出现左右两侧根管构型对称性分布，占39.13%。其余28 颗下颌前磨牙与对侧牙齿根管构型不对称，对侧牙齿大多数为Ⅰ型根管，其余为Ⅱ型1 颗，Ⅲ型1 颗，双根三根管1 颗。

图 4 根管对称性

3 讨 论

288 颗下颌第一前磨牙中Ⅴ型42 颗，占14.58%。218 颗下颌第二前磨牙中V型4 颗，占1.83%。在下颌前磨牙的多根管系统中，Ⅴ型根管的发生率最高(具体情况详见另外研究报道)。Yu等[2]利用CBCT 影像观察了中国西南地区人口中下颌前磨牙的根管形态，结果显示174 颗单根下颌第一前磨牙中Ⅴ型17 颗,占9.8%, 178 颗下颌第二前磨牙中Ⅴ型3 颗,占1.7%。Ⅴ型根管的发生率在多根管系统中是最高的。戴德华等[3]利用CBCT的研究也指出在下颌第一前磨牙根管构型中，除去最为常见的Ⅰ型根管，Ⅴ型根管的检出率最高，为9.7%。林正梅等[4]等用离体牙透明标本法研究363 颗下颌第一前磨牙，结果显示Ⅰ型和Ⅴ型检出率较高，分别为65.56%和24.52%。喻洁等[5]利用CBCT研究了泸州地区下颌第一前磨牙根管系统，指出多根管的发生以Ⅴ型为主，发生率为8.03%。Llena等[6]在西班牙人口中的研究也指出下颌前磨牙根管构型发生率最高的是Ⅰ型，其次就是Ⅴ型。综上，Ⅴ型根管的发生率的文献报道不尽相同，但基本在5%～25%范围内，而且Ⅴ型根管的发生率在下颌前磨牙多根管系统中是最高的。但是也有不同报道，廖骞等[7]用CBCT研究了20 颗离体非单根管下颌第一前磨牙，发现Ⅴ型占5.0%，C 形占45.0%、C形发生率最高。文献报道的差别应该是由样本含量，研究方法，地域差别造成的[2，8-9]。

在46 例Ⅴ型根管中，根管分歧都发生在根管的根中或根尖1/3处，且根中1/3居多，占91.30%。这一结果和其国内外他学者的研究结果一致[2-3，6，10]。46 例Ⅴ型根管中有45 例在根尖或根中1/3处分为颊舌两根管，而且一般颊侧根管较舌侧根管粗大。也有学者[2]研究发现，部分V类根管的舌侧根管通常以较大角度离开主根管，有时接近直角。这类牙齿多数还有一个特点就是多数有根面沟的存在。在46 颗下颌前磨牙中有根面沟36 颗，占78.26%。而且根面沟大多数位于近中面偏舌侧，少数位于近中面。岳保利等[11]报道了在106 个下颌第一前磨牙中，牙根近中面内陷(根面沟)有9 个，占8.49%，下颌第二前磨牙未见根面沟。崔恺等[12]的研究也指出下颌第一前磨牙的根面沟发生率较高(22%)，且此类型的下颌第一前磨牙常有双根管, 主要是V型。下颌第二前磨牙也有根面沟发生(5%)。不同之处是有根面沟的下颌第一前磨牙双根管发生率高，而下颌第二前磨牙则无此现象。本研究中有根面沟的36 颗下颌前磨牙中第一前磨牙35 颗，第二前磨牙1 颗。根面沟并未完全发生于下颌第一前磨牙，但是由于仅发现了1 颗有根面沟的具有V型根管的下颌第二前磨牙，还不好推断根面沟和下颌第二前磨牙多根管之间的关系。廖骞等[7]在下颌第一前磨牙非单根管系统的形态学研究中指出多根管根面沟发生率高达95%, 好发于近中舌侧、舌侧。方溢云等[13]也报告在广东珠三角地区人下颌第一前磨牙下牙根表面存在凹陷者占68.32%, 即大部分下颌第一前磨牙存在根面凹陷。他们同时指出根面凹陷发生率高可能和珠三角地区人下颌第一前磨牙双根管, 三根管发生率较高有关。杨正艳等[14]在研究重庆地区人群下颌前牙根管形态时也指出下前牙较高的双根管发生率可能与其根面存在凹陷的特殊解剖结构有关。综上，下颌前磨牙双根管的发生率和根面沟的存在有关，但是两者的关系究竟如何，根面沟为何好发于牙根近中面，根面沟如何导致双根管的发生，都是应该进一步研究的问题。

虽然大多数型V根管是在根管中下1/3处分成颊舌向两根管，但是也有很少数分成近远中向两根管。本研究中也发现了1 例这样的V型根管，而且是双根，如图 3所示。戴德华等[3]也发现1 例类似病例，双根双根管(近远中向)，也纳入了V类根管。但不管是颊舌向，还是近远中向，下颌前磨牙根管的分叉大多数集中在根中下段。正因为分叉大多数集中在根中下段，所以下颌前磨牙存在由同一根管口进入多个根管的特征，而且一些根管以较大角度离开主根管，再加上牙冠的舌倾导致器械容易进入颊侧根管, 易导致临床治疗时遗漏根管。

研究根管对称性，可以通过一侧牙齿的解剖结构来推测另一侧可能的结构。喻洁等[5]在泸州地区872 例下颌第一前磨牙根管系统发现V型根管70 例，25 例根管对称，对称率55.56%。Sabala等[15]研究认为如一侧下颌第一前磨牙为双根管，则约60%可以在对侧发现相同状况。戴德华等[3]也指出在106 例非Ⅰ型根管的下颌第一前磨牙中，有55例出现左右两侧根管构型对称，占51.9%。以上都说明根管系统变异具有一定的对称性。本研究中有18 颗下颌前磨牙出现左右两侧根管构型对称性分布，占39.13%。其余28 颗下颌前磨牙与对侧牙齿根管构型不对称，对侧牙齿大多数为Ⅰ型根管，其余为Ⅱ型1 颗，Ⅲ型1 颗，双根三根管1 颗。这说明若一侧下颌前磨牙中出现变异根管，应警惕对侧出现相同根管构型。但同时反过来说若一侧Ⅰ型根管，也要考虑到对侧有存在多根管的可能性。对于根管构型对称性的研究还应加大样本含量，考虑性别，年龄等相关因素的影响。

V型根管的下颌前磨牙在颊舌向投照的X线片或CBCT冠状面影像上有一个特点：根管影像在根中、根尖1/3出现分叉、突然变窄或消失，或根管偏向近中或远中。阅片时看到这些现象要考虑多根管存在的可能性。临床上遇到这类可疑X线影像时，需要增加近中或远中偏移角度拍片，或者拍摄CBCT。需要指出的是根面沟的存在可影响X线影像的判读，易造成误判。临床上当下颌第一前磨牙X线片出现异常影像时, 应考虑是否根面凹陷影响所致。根管影像在根中部中断，根下1/2似有牙根纵裂，但其实是根面沟影像。下颌前磨牙的根面沟发生率较高, 且伴有根面沟的下颌前磨牙的双根管发生率较高, 更易造成临床判断的困难。所以我们建议当下颌前磨牙出现异常的X线影像时, 应结合CBCT 3 个轴面的影像，既要考虑多根管的可能，也要考虑到根面沟的影响。