试论以档案管理为核心的数字化医院构建

王宇蓉

数字化医院是由数字化医疗设备、计算机网络平台和医院业务软件组成的三位一体的综合信息管理系统，系统的核心，即是在网络平台上时时传输、利用、归档的涉及医院各个方面、各个领域、各个流程环节的综合档案管理系统。通过对医院整体档案资源进行数字化管理，对档案管理和医院业务流程科学的有机结合并且再造，必将推动数字化医院工作的全面发展。

1 医院数字化建设存在的主要问题

近年来，数字化医院发展迅速，但仍存在许多问题。从建设方法角度看，档案管理未纳入顶层设计，对医院业务信息化、系统集成化、档案资源共享化有不正确的认识，领导重视不够与盲目重视并存，缺乏信息化意识，缺乏档案数据整合意识;从实际应用角度看，医院各类档案资源信息共享率过低，信息化应用广度和深度不够，标准化和集成度较差;从人才培养角度看，缺乏把握全局的领军人才，缺乏既懂技术又懂业务的复合型人才。根据笔者对焦作市三甲医院的实地调查，目前存在的主要问题有以下几方面：

1.1 在资源整合方面，各系统数据库建设各自为政，缺乏有效的衔接和集成。特别是医院实施了专业的ERP系统，因无法与医嘱系统对接，直接导致的结果就是ERP无法管理到实时的动态档案库存，摆药和处方系统又不管理实际库存，对临床业务无法提供档案信息的有效支持。设备档案数据库未与门诊预约系统对接，未能实现医院设备管理的高效利用;就诊、摆药、检查等档案数据库未与绩效考核数据库对接，无法对医生诊疗水平进行标准化判定等。

1.2 在流程优化方面，以信息化为基础的流程再造缺乏档案管理依据。比如，医嘱执行到护士转抄后即终止，没有最终在医生工作站上完成最后的归档;虽然收费是从医嘱生成过来的，但收完费后工作流程也即终止，没有将医嘱开立、医嘱执行（如检查登记、拍片、报告）、物资消耗及收费的内容纳入全流程可追溯的档案管理模式。人力资源等也没有与HIS、PACS等其他系统建立共享，人员流动与变更，系统中无法自动调整或取消其授权。

1.3 在信息检索方面，未对档案信息进行有效管理。目前医院信息系统除了对病人检索相对完善，其他检索比如医嘱、工作人员、资产、科室等对医院运营和管理起着重要作用的检索基本都没有建立。比如，电子病历档案管理系统，对于特殊病情描述及诊疗的检索较为困难。

1.4 在资源共享方面，档案信息标准化程度较差，系统智能化程度不高。各医院内部病人的ID、各种诊疗和药品等代码均是自定义的，病人在各个医院之间的就诊信息不能得到有效共享。而且现有系统更多是作为档案信息采集、记录和共享来使用的，临床知识库、临床辅助决策支持、临床路径、疾病追踪管理系统还非常薄弱，综合档案信息管理系统对医院决策支持的能力还远远不够，辅助决策支持和综合绩效评价的功能还有待进一步完善。

2 数字化医院新型档案管理系统的功能需求

一般单位档案信息化建设的重点是电子文件的归档、整理和利用。也就是说，传递的都是归档文件。而医院信息化的重点则是病历档案的管理。以档案管理系统为核心的数字医院除了传递归档文件外，更多的是肩負着刚刚形成的病案文件、技术文件、病床管理信息、设备管理信息等的传递任务;信息化运行状态下的各职能科室，随时都需要药房档案信息、设备档案信息、病案档案信息、检查档案信息，等等，综合档案管理系统将为各诊疗流程提供最新版本的电子版图像或文件。

新时代，数字化医院档案管理系统不仅有标准档案管理系统的全部功能，在对日常标准档案——文书档案、专门档案、科技档案、声像档案等门类档案管理的基础上，又实现了与各职能科室的集成对接，如明细表管理系统、财务管理系统、合同管理系统、设备管理系统等，从而实现了医院各类档案信息的在线即时归档和面向各职能科室进行相关文件信息的自动分发、反馈。同时，系统还应通过文件防扩散技术，实现对医院各信息利用部门在合法授权内使用电子文件的严格控制，有效防止电子文件扩散和外流。

2.1 病案的归档与分发。患者来到医院挂号即完成了本次就诊的初始登记，随即档案信息管理系统则根据其身份识别编码（身份证号）开展两项工作：一是与病案档案管理系统自动比对调取其原始电子病案;二是将其既往病案信息和本次就诊需求发送至本次就诊科室具体医生的自动叫号系统，为本次就诊提供依据。医生接到叫号指令后，根据以上信息及患者情况，提出诊疗意见。如果需要检查，则根据档案管理系统调取的检查科室叫号系统提供的等待检查情况，选择相对人少的检查科室，减少患者的等待时间。同时检查项目及要求随即发送至该检查科室。检查结束后，检查信息则返回诊治医生，并同时在线记入该名患者的病案之中。根据检查结果，医生在线完成处方编写，此时系统会自动集成病案管理系统，比对该患者的既往用药信息，识别禁忌药品及用量标准。如果本次医生所下处方中有该病人的禁忌药物，则系统报错，并提示医生，处方无法下达。如比对无错，系统自动将其用药信息传输给药房管理系统，并根据叫号系统人员等待情况为其选择取药窗口。完成取药后，患者将对本次诊疗情况评价，评价结果传输给绩效评价系统。档案管理系统将通过与病案管理系统、药房管理系统、财务管理系统、绩效评价系统等多个系统集成后，自动把此次诊疗信息按照病案档案的分类特点进行归档、备份，提交病案档案数据库。如果患者需要医生处方或检查结果则可以通过自助病案机、互联网远程登录、下载手机掌上医院客户端等方式方法，实现快速查询和下载、打印等功能。

2.2 系统查询功能。各职能科室和相关管理部门都可以根据自己的权限登录医院档案信息管理系统，查询相关患者的病案信息、设备管理信息、财务信息、检查科室的等待人员分布、病床管理信息、药品储存信息等，最大限度提高医疗设备、病床等硬件设施的使用率，提高医院的整体收益。

2.3 在线归档功能。患者在进行诊疗、检查、缴费、取药、打印、远程查询等每一个环节，都会自动归入档案信息数据库。比如，一名患者在医院完成了诊疗、检查等环节，下达了处方但未取药，则其病案档案则会显示到其处方记录，并自动调阅其是否通过其他设备打印处方，且显示标注：打印处方、未取药（或未打印处方、未取药）。该病案则进入档案管理系统自动归档。与此同时，通过档案管理系统与绩效评价系统的集成，将该病案提交绩效评价系统后进行市场分析，作为绩效考核的标准之一。

2.4 在线发放和浏览。通过档案信息管理系统可以向各职能科室发布医院动态、疫情、药品、设备及就诊手段等电子信息，既可以在系统内浏览到相关具体内容，也可以下载到本地浏览打印。同时，系统通过文件防扩散技术，对各科室使用的文件进行严格控制。如控制加密的方式和类型、加密文件打开的次数和时间等，输出打印自动添加本部门水印等。

2.5 内部业务流程的开发。以为患者服务为中心，对医院各科室内部流程实施再造管理，并做到全程控制。

2.6 综合档案管理。具备档案数据的管理、在线归档、查询利用、档案统计、档案著录、档案扫描等基本功能。通过网络提供各种方式的档案检索和利用，包括信息发布、全文检索、分类检索等多种网上信息检索利用方式。建立专用检索引擎，针对各业务系统对档案信息的特殊需求专门开发，为各业务系统提供专用信息服务，按照业务系统的要求展现。

2.7 系统维護功能。从整体安全保密方面，做到对系统内传输的电子文件信息的管控。完成与系统运行相关的各种数据库的维护工作，包括各种数据结构设置和维护、赋权管理、系统参数设置和维护、日志管理等。系统设置与维护，提供档案类型、全宗、分类结构的定制，满足用户对各类档案资源的管理需求，并提供系统扩展需求。数字化医院新型档案管理系统的应用，不仅对各部门在医院运营过程中形成的技术文件实现有效的管理控制，还实现了实体档案和电子档案的收集、整理、保管、利用、鉴定、销毁、全流程信息化管理。依托档案管理系统建设档案信息管理中心，可将其建成医院内部各类信息系统的成果信息汇聚地和知识管理中心，以不断适应医院的发展需要，更好地为医院运行服务、为患者服务。

3 结语

随着信息技术的进步，医院组织管理模式已经开始转变为流程管理，传统的医院工作方式和技术手段已经无法适应新形势发展的需求。数字化医院不是各种信息系统的简单堆积，而是有丰富的内在规律。如系统与收费系统、检查检验等系统都有非常紧密的内在关系，如此多的信息系统实施后，信息如何存储、挖掘、利用等，需要深层次的设计与思考，而建立统筹管理全院各类数据信息的核心系统——档案管理系统无疑是解决这一问题的有效途径。因此，引入信息技术对传统医院档案管理及业务流程进行再造，采用现代科学技术对医院档案资源进行数字化管理，实现信息资源有效整合和共享，已经成为数字化医院发展的必然趋势。

以档案管理系统为核心构建的数字化医院，就是从综合档案形成的流程出发，结合信息技术彻底改变传统档案的部门化管理模式，从整体上组织控制各项业务工作流程，即将档案工作提前介入业务工作的流程管理，在档案形成前采取措施，转变传统管理中仅对实体保管对象的关注，将关注重点转移到文件、业务工作的形成及其运动过程中，实现档案管理的“无缝连接”，从整体上通过控制文件和档案的信息质量来掌控医院的综合管理。