不同干预措施预防腹腔镜子宫肌瘤剔除术术后恶心呕吐的效果研究

饶 杰 彭镌宝

(广西壮族自治区卫生计生委生殖中心麻醉科，南宁市 530021)

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是妇科腹腔镜手术术后的常见并发症。PONV会导致患者不同程度的不适，严重者可引起水、电解质和酸碱平衡紊乱，切口疝形成，误吸性肺炎，延长住院时间等。因此，如何预防PONV是临床研究的重点。已有研究证实托烷司琼、氟哌利多和地塞米松的联合用药可较好地预防PONV且不良反应少[1-2]。本研究拟对比观察托烷司琼复合地塞米松、氟哌利多预防PONV的临床效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究已获本中心伦理委员会同意。选择我院2017年1～12月行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的ASA Ⅰ～Ⅱ级患者210例，利用随机数字表法将患者随机双盲分为3组，每组70例。排除标准：急诊手术；有消化系统疾患；过度肥胖；精神病；有PONV史或晕动症史；有糖尿病及皮质类固醇禁忌证病史；有吸烟史；术前48 h内服用与恶心呕吐有关的药物者。三组患者的临床资料及术中情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 三组患者临床资料及术中情况比较 (x±s)

1.2 手术及麻醉方法 均采用腹腔镜手术，CO2建立气腹，压力控制在10～12 mmHg。术前常规禁食12 h，禁饮4 h；术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠100 mg、阿托品0.5 mg。入室后常规供氧，建立静脉输液通道并1 ∶1输注复方乳酸钠注射液和万汶注射液，监测无创血压(NIBP)、中心静脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。全部患者采用连续硬膜外麻醉复合插管全麻。硬膜外麻醉取L1～2穿刺，予盐酸利多卡因试验有麻醉平面及排除导管进入血管和蛛网膜下腔后，注入0.5%甲磺酸罗哌卡因，平面控制在T4以下，根据手术时间分次追加0.5%甲磺酸罗哌卡因。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg。肌松药起效后行气管插管机控通气，维持PETCO235～45 mmHg。麻醉维持：丙泊酚4～6 mg/kg·h持续泵入，术中按需间断静脉注射芬太尼和维库溴铵。

1.3 PONV干预方法 A组：麻醉诱导前10 min静脉注射生理盐水10 mL；B组：麻醉诱导前10 min静脉注射托烷司琼2 mg+地塞米松10 mg +氟哌利多2 mg；C组：麻醉诱导前10 min静脉注射托烷司琼2 mg+地塞米松10 mg，手术结束时静脉注射氟哌利多2 mg。B组与C组均用生理盐水稀释到10 mL，三组的注射速率相同。若A组发生严重PONV则静注托烷司琼2 mg+地塞米松10 mg+氟哌利多2 mg作为补救措施。

1.4 观察指标 记录年龄、体重、手术时间、术中芬太尼用量；围术期不良事件。观察术后24 h内PONV的发生率及严重情况，PONV评定按WHO规定的标准分为4级：Ⅰ级为术后患者无恶心、呕吐；Ⅱ级为患者轻微恶心，上腹部不适，但无呕吐；Ⅲ级为患者恶心明显，有呕吐动作但无胃内容物呕出；Ⅳ级为患者出现严重的呕吐状况，有胃液及其他胃内容物呕出。

1.5 统计学分析 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 所有患者手术顺利，围术期均无低血压、苏醒延迟、头晕头痛、心律失常、锥体外系反应等不良事件。

2.2 PONV情况比较 三组患者术后24 h内PONV的发生率分别为：A组55.7%、B组17.1%、C组5.7%。B、C组PONV的发生率明显低于A组，且PONV的严重程度明显低于A组；C组PONV的发生率明显低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者术后24 h PONV的发生情况 [n(%)]

注：与A组相比，*P<0.01；与B组相比，#P<0.05。

3 讨 论

PONV是手术常见的并发症，发生率可高达70%[3]，多发生于术后6 h内(早期PONV)或24 h内(晚期PONV)，其中女性、妇产科腹腔镜手术、CO2气腹、有PONV史或晕动症史、使用阿片类镇痛药、手术时间延长等是PONV的高危因素[4]。各种呕吐相关信息经第四脑室化学感受器触发带、皮层中枢、前庭迷路系统、胃肠迷走神经系统等通路传递到达延髓外侧网状结构的背侧部及迷走神经背侧运动核水平位孤束核(NTS)附近的呕吐中枢引发恶心呕吐[5]。PONV的发生机制复杂，涉及5-HT、多巴胺、阿片、胆碱能等多种受体，与呕吐有关的神经递质主要有5-HT、P物质、大麻素、多巴胺、乙酰胆碱和组胺等，而5-HT是PONV中最重要的递质[4]。

5-HT3受体抑制药、糖皮质激素和氟哌利多是预防PONV最有效且副作用最小的三类药物[4]。PONV的发生是多递质共同参与的，目前尚无任何一种药物能完全预防其发生，因此临床上常予三者合用以便更好地发挥预防PONV的作用，同时减少不良反应[1-2]。托烷司琼是一种新型的5-HT3受体竞争性拮抗剂，其分子结构与5-HT高度接近，与受体的亲和力强，且具有高度的选择性，几乎不与其他受体发生作用，副作用少[6]。托烷司琼半衰期长，血浆达峰时间长。由于药物有受体占领效应，术前应用托烷司琼可以最大限度地阻断手术中机体释放的5-HT与受体结合，从而使其发挥其预防恶心呕吐的作用[7-8]。

地塞米松是一种传统的糖皮质激素，单次剂量应用不良反应少，安全性高。其抗恶心呕吐机制可能是通过中枢和外周抑制5-HT、前列腺素的合成和释放，同时通过其中枢效应改变血脑屏障对蛋白质的通透性而产生抗呕吐作用[9]。地塞米松半衰期长，起效时间慢，在麻醉诱导前给药能更好地发挥其抗恶心呕吐的作用，同时通过增强其他呕吐相关受体对抗呕吐药物的敏感性，加强了地塞米松复合其他抗呕吐药物的止吐效果，更加有效地阻止了PONV的发生[10-11]。

氟哌利多属于丁酰苯类药物，主要作用于边缘系统、下丘脑和黑质纹状体等部位的多巴胺D2受体、5-HT3受体、组胺受体等而发挥抗恶心呕吐作用，其效果与昂丹司琼相当，是防治PONV的一线药物，小剂量应用可发挥止吐作用而又能避免心脏不良反应。静脉注射5～8 min起效，血药浓度达峰时间10～20 min，持续作用时间3～6 h，消除半衰期103～134 min。由于作用时间比较短，对于手术时间较长如腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者，术毕时应用能更好地发挥其预防作用。

综上所述，托烷司琼复合地塞米松、氟哌利多可明显减少腹腔镜下子宫肌瘤剥除术患者PONV的发生，而麻醉诱导前10 min给予托烷司琼2 mg和地塞米松10 mg，术毕时再给予氟哌利多2 mg的用药方式预防PONV的效果更好。