引入“互联网+”探索构建门诊慢性病管理服务新模式△

徐 康，陈侃侃 ，3,胡明礼，花晓莉 ，陈玉焕，叶春晖

（1南京医科大学附属淮安第一医院慢性病管理中心，2门诊部，3信息统计中心；4淮安市中医院院办，江苏 淮安 223300）

近年来，我国慢性病发病呈快速上升趋势，随着疾病谱的变化、不良生活方式、人均期望寿命的增长等［1，2］，慢性病的发生发展进一步加剧，不断改善慢性病患者的生活质量，成为了国家卫生部门乃至全社会的重要工作之一。

1 慢性病管理存在的主要问题

1.1 患者治疗依从性低，规范化管理不足

慢性病特点是人口基数大，发病时间长，病情进展相对缓慢，有可能需要终身服药及高频率疾病指标监测。但许多患者对药物治疗及良好生活习惯的养成依从性非常低，对疾病管理重视度不够，缺乏家庭成员关注和专业医师的指导，无法做到规范化管理。有时老年患者不得不求助各类眼花缭乱的保健品广告和推销。目前我国慢性病的防控仍处于人群知晓率低、控制率低、并发证高的现实困境［3］。

1.2 基层医疗难以信任，三甲医院“人满为患”

根据国家卫生规划政策，慢性病日常管理由基层医疗机构负责，但目前患者对基层医疗机构普遍存在信任度低的问题，无法将疾病的管理放心地交给基层医生，同时基层医疗机构对慢性病的管理建档率低，假档、死档等问题丛生，进一步降低了患者在基层开展慢性病规范化治疗的可能性，迫使慢性病患者不得不舍近求远，跑到大型综合性三甲医院去就诊。然而大型三甲医院门诊普遍存在“三长一短”现象，在没有子女陪伴的情况下，让老人定期来挤长队，又使得老人“望门诊而却步”，极大地降低了慢性病患者定期随访意愿。

1.3 医保覆盖范围较低，缺乏系统性保障举措

随着医疗保险制度在门诊慢性病患者管理中的引入，慢性病医疗保险的覆盖范围不断扩大，保障水平不断提高，宋蕾等［4］研究发现，近年来慢性病门诊人次数增长速度高于住院人次数，门诊在慢性病患者的管理中所起作用愈发明显。但由于覆盖面较低，病种范围不统一，只能解决部分病种患者的医疗费用，门诊病人个人负担依旧较重；更重要的是，目前门诊慢性病支付报销方式没有充分考虑慢性病的特殊性，忽视了慢性病疾病管理的系统性和规范性，缺乏一整套从治疗到康复甚至预防保健的措施。

2 门诊慢性病管理特色实践

移动互联网技术具有实时性、针对性、互动性和经济性等特点，可以有效利用碎片化时间，对患者进行不间断的监测、提醒、鼓励和个性化教育，多平台兼容，形式多样。近年来，众多的研究也证实了移动互联技术对慢性病管理带来的重要作用［5，6］。

2.1 引入“互联网+”，路径管理加强规范化服务

依托移动互联网技术的诸多特性，我院从医疗服务专业性角度出发，指导合作科技公司开展“网络平台”建设，为慢性病管理搭建规范性、可控性、直观性的路径管理工具（见图1）。首先，突出规范性。“网络平台”充分借鉴临床路径管理方式，依据慢性病防治的权威性指南，设计符合相应病种诊疗规范，以时间轴为核心的病种管理路径，辅以事件功能模块，从设计上突出对慢性病患者疾病管理的规范化。其次，重视可控性。“网络平台”对时间轴上各事件功能模块，依据医、患及医生不同级别等分类分级标准，分别赋予不同人员相应事件功能的操作权限，实现对平台的良好管理。最后，展示直观性。在“网络平台”医生端，医生可以根据患者的病情，按照相应疾病诊疗规范管理的时间节点，在时间轴上拖动不同的事件，为患者定制个性化的疾病管理方案；而患者能够根据个人接收和使用习惯设置部分事件的消息、提醒等频次和方式，无论在医生端还是患者端对疾病的治疗和管理都变得一目了然，让慢性病随访管理直观明了。

2.2 打造“微服务”，团队管理保证同质化医疗

图1 苏北慢性病管理医院网络平台框架图

围绕医师和患者终端，打造触目可及的“微服务”品牌，着力构建“Team to Team服务模式”。由资深专家、专科医生、资深护理师、健康管理师、营养师、心理咨询师组成医生团队，由患者、家属、社区/家庭医生组成患者团队。两个团队的组建最大程度地保证医疗的同质性，也最大程度地包容患者的多样性。根据云平台个人数据库健康管理状况，医生变被动为主动，定期跟踪患者病情变化，比患者及家属更关心患者健康状况的转变，改变了以往医生被动等病人上门求医的模式。

2.3 提供微支付，闭环服务做到全过程管理

“互联网+医疗”服务建设，全面覆盖院前、院中、院后，涉及到一次完整就医闭环的方方面面，通过对移动支付、物联网等技术的引入，着力实现从预约就诊到药品配送完整的门诊诊疗服务链。在服务架构上，提出了“2+2”模式，着力打造“两个中心，两个服务号”。“两个中心”即为：以慢性病临床管理路径建设为战略核心，在新医改模式下探索分级诊疗新机制；以患者手机屏幕为技术核心，打造移动服务平台，简化患者就诊服务流程。“两个服务号”即为形成诊疗服务与非诊疗服务业务相互独立的两个微信服务号（见图2），患者利用移动终端，通过在线支付，足不出户，坐享健康服务。

图2 医院移动医疗设计框架图

2.4 构建质控体系，数据监测提升管理质量

质量控制是保证医疗安全与质量的重要手段，仿照线下诊疗服务环节，对线上管理平台多环节引入质量控制管理，以慢性病规范化管理时间轴为基础，建立路径完成率、管理规范率、回复及时性、患者满意度等多方位的定量与定性指标相结合的质量控制评价体系，做到对慢性病长期规范化管理。参照临床路径变异管理理念，加强对慢性病各病种管理路径关键时间节点和整个疾病管理变异的把控，建立监控可测的信息化系统，及时发现异常管理情况及患者变异原因，着实提升慢性病患者疾病管理质量，打造循环改进的慢性病管理服务机制。

2.5 创新服务形式，优质服务深化管理内涵

创新管理服务模式，积极与第三方协作，在门诊搭建优医小站，为患者提供多种常规的免费健康指标监测服务。通过小站建设，随时随地对有需要的人群提供准确、高效、便捷的医疗服务。建立门诊导诊服务台，为行动不方便或没有子女陪同的老年慢性病会员患者提供诊前服务、接待候诊、陪同诊疗、陪同检查、代替取药等服务，为门诊慢性病弱势人群打造全体验式过程服务，将有助于提升看病效率，降低门诊潜在危险的发生，缓解医患关系。

3 思考与建议

3.1 出台保障政策，完善管理机制体制

政府的引导和扶持是关键。建议政府和相关主管部门要把“互联网+医疗”建设作为城市智慧化建设的一项主导和核心项目来抓，在人员、资金、政策等方面给予倾斜，推动“互联网+医疗”建设不断发展壮大，制定“互联网+医疗”发展的政策措施，协调解决面临的困难和问题。加大对开展“互联网+医疗”项目的医疗、预防、保健机构和加入管理的患者扶持力度，进一步完善收费政策和医保补偿机制，并把各种机制落到切实加快”互联网+医疗”产业发展上来，为“互联网+医疗”发展提供足够保障。

3.2 加强知识宣传，转变认识落后观念

首先要把提升医务工作者认识和转变患者落后观念放在第一位。一是要加大医务工作者的认识。组织医疗机构负责人、卫生行政部门干部、有意向合作的专业互联网公司到“互联网+医疗”产业发展较快的地区学习参观，借鉴经验，坚定开展“互联网+医疗”建设的信心和决心。借机开展“互联网+”健康医疗国家战略和“健康中国”建设的大背景，积极发动医疗机构实施“互联网+医疗”建设规划，对于不同医疗机构，尤其是分布广、规模小的基层医疗机构，要规范统一接口标准，便于互联互通；二是要转变患者观念。建议卫生行政主管部门和医疗预防保健机构，有意识地开展形式多样的宣传活动，提高患者对慢性病的认识，让患者树立“把慢性病防治当作每日生活必修课”观念。

3.3 强化应用安全，重视患者隐私保护

“互联网+医疗”给人们生活带来便利的同时，患者隐私安全问题不容忽视。诊疗信息属于患者的隐私，医务人员或者患者的多个终端均能方便实现连接，大大提高了诊疗信息的泄露风险。美国通过颁布法案，由专门机构负责监管，降低患者数据泄露风险。我国也应借鉴国外实践经验，出台适合我国国情的相关法律法规并落实监管。同时加强对科学技术手段的应用，通过对网络平台患者信息加密、设置防火墙或电子签名等方式，加大对患者诊疗信息安全的保护。

3.4 开展前瞻研究，推动行业健康发展

许多发达国家已经将“互联网+医疗”建设作为国家医疗保健系统建设的重要发展方向之一，越来越多的发展中国家也逐步关注和重视“互联网+医疗”研究和应用。针对我国医疗卫生事业发展国情，各地对“互联网+医疗”发展模式进行了广泛探索，相关研究主要表现在国外经验介绍、发展模式探讨、系统综述、发展现状讨论等，而关于“互联网+医疗”健康管理疗效评价、卫生经济学效果、医疗健康指标控制等方面前瞻性研究仍处于空白。充分发挥“互联网+医疗”优势，基于大数据平台，对包括政策法规、网络安全、医学伦理等方面进行多方位研究探讨，为行业发展提供决策建议，助推“互联网+医疗”更好更快发展。

在医改推动分级诊疗构建的大背景下，利用“互联网+”技术，依托三甲医院优质医疗资源，搭建“网络平台”，以门诊为线下诊疗据点，以“网络平台”为线上管理据点，线上线下结合，不仅有助于实现慢性病患者高水平的长期规范化管理，而且与基层医疗机构所形成的健康服务网，在提升基层医生管理水平的同时，有效实现优质医疗资源的下沉，为构建分级诊疗和双向转诊打开绿色通道，探索一条实现新医改目标落地的新途径、新举措。