CT引导下125I放射性粒子植入治疗头颈部浅表恶性肿瘤近期疗效观察

杨海波，黄定强*，李 琛

(1.雅安市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，2.介入科，四川 雅安 625000)

头颈部肿瘤在全身各部位肿瘤中约占10%，相对体部肿瘤而言位置表浅，病理组织类型与解剖结构复杂，多为恶性，致残率及病死率高[1]，仅极少数早期病例可通过手术治愈。虽然采用化疗、局部放疗等手段可在一定程度上控制晚期肿瘤的进展，但常规放疗及化疗导致邻近照射组织严重并发症成为其临床应用中的瓶颈[2]。125I粒子具有放射半径短、易于防护的特点[3]，已用于组织间插置近距离照射治疗肿瘤。我院在临床实践中应用CT引导下125I放射性粒子植入治疗头颈部浅表恶性肿瘤，取得一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年10月—2016年9月期间我院收治的28例头颈浅表恶性肿瘤患者的资料，其中男10例，女18例，年龄34～83岁，平均(60.2±12.9)岁。纳入标准：①原发病灶经穿刺活组织病理学检查确诊为恶性肿瘤；②经CT或MRI确诊发生淋巴结转移，且转移淋巴结短径≥1.0 cm；③卡氏功能评分不低于60分；④凝血功能正常；⑥无放疗和化疗禁忌证；⑦接受CT引导下125I放射性粒子植入治疗；⑧预计患者术后生存期不低于3个月。排除临床资料不全、活动性感染及肝、肾等功能异常者。28例中，上颌窦癌10例，口底癌9例，颈部转移癌6例，皮肤癌3例；靶区病灶共28个，最大径(3.78±0.43)cm(范围2.50～13.75 cm)。

1.2 仪器与方法 采用Philips Briliance 16排螺旋CT机引导125I放射性粒子植入治疗。扫描条件：管电压120 kV，管电流100～440 mA，层厚5 mm，层间隔3～7 mm。选用珠海和佳公司HGG-2000治疗计划系统，转盘式粒子植入枪，18G粒子植入针；125I放射性粒子购自北京智博有限公司(长度4.50 mm、直径0.80 mm的圆柱形钛合金结构，平均能量27～35 keV，组织穿透距离1.7 cm，放射线活度0.50～0.82 mCi，半衰期59.46天)。

术前7天内通过CT扫描观察头颈病变情况。将CT图像传至治疗计划系统，勾画靶区并向外延伸5～10 mm作为计划靶区，匹配周边剂量(肿瘤周边绝对剂量)120～140 Gy。基于等剂量曲线、粒子活度和粒子空间分布，确定进针路径、植入针数和粒子数。

术中根据肿瘤位置选择适当体位。充分暴露术野，穿刺部位常规消毒、铺巾，以2%利多卡因局部浸润麻醉。于CT引导下经皮穿刺，将125I放射性粒子植入至计划靶区内，粒子植入针间距1 cm，穿刺深度超过肿瘤外缘约5 mm，植入粒子间距0.5～1.0 cm。完成粒子植入后进行CT扫描，观察125I放射性粒子在靶区内的分布情况，并将图像传至治疗计划系统进行剂量验证，确认无粒子移位且达到治疗剂量后结束治疗。

1.3 随访与术后评价 术后随访评价患者生存情况。基于术后6个月患者复查头颈部CT表现，采用实体瘤疗效评价标准[4]进行疗效评价，分为完全缓解(complete response， CR)、部分缓解(partial response， PR)、稳定(stable disease， SD)及疾病进展(progressive disease， PD)。计算客观缓解率(objective response rate， ORR)及疾病控制率(disease control rate， DCR)，ORR=(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)×100%，DCR=(CR+PR+SD)/(CR+PR+SD+PD)×100%。

观察并及时对症处理血管栓塞、破裂等术后并发症。术后2周采用国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control， UICC)急性放射反应评分标准[5]评价放射性皮肤损伤情况(分为0～Ⅳ度)：0度，皮肤无症状；Ⅰ度，可见滤泡、轻度红斑、干性蜕皮等症状，出汗减少；Ⅱ度，可见明显红斑、湿性皮炎及中度水肿；Ⅲ度，可见融合性皮炎、凹陷性水肿；Ⅳ度，皮肤坏死、溃疡以及出血。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0统计软件，以Kaplan-Meier法绘制患者术后总生存曲线图及无进展生存曲线，计算术后1年生存率及无进展生存率。

2 结果

2.1 疾病控制情况 术后6个月，28例患者中，CR 21例(21/28,75.00%；图1)，PR 5例(5/28,17.86%)，SD 2例(2/28,7.14%)，ORR为92.86%(26/28),DCR为100%(28/28)。

图1 患者女，45岁，右上颌窦癌 A.125I放射性粒子植入前CT示右上颌窦病灶； B.CT引导下经皮穿刺植入125I放射性粒子； C.术后6个月复查CT显示肿瘤消失(疗效评价为CR)

图2 28例头颈部浅表恶性肿瘤患者CT引导下125I放射性粒子植入治疗后生存情况 A.总生存时间曲线； B.无进展生存时间曲线

2.2 生存曲线分析 术后随访12～36个月，平均(25.6±8.9)个月。28例患者中位总生存期及中位无进展生存期分别为26.98个月[95%CI(22.55，31.39)]及16.93个月[95%CI(14.47，19.39)]，术后1年总生存率及无进展生存率分别为96.43%(27/28)及82.14%(23/28)；见图2。

2.3 术后不良反应及并发症 28例中，术后放射性皮肤损伤为0～Ⅱ度共27例(27/28,96.43%)，包括18例0度(18/28，64.29%)、5例Ⅰ度(5/28，17.86%)、4例Ⅱ度(4/28，14.28%)；Ⅲ度1例(1/28，3.57%)，未见Ⅳ度不良反应。28例患者术后均未出现血管栓塞、破裂等并发症。

3 讨论

头颈浅表恶性肿瘤大多邻近重要神经、血管等组织结构，常因快速生长及周围侵犯给患者带来巨大疼痛及恐惧，及时有效治疗有助于缓解患者生理及心理上的痛苦。对不能接受外科手术切除肿瘤的患者，外照射放疗是目前主要的治疗方法，但很难达到根治肿瘤所需剂量[6-7]。近年来，125I放射性粒子植入治疗逐渐受到临床关注，该方法本质上属于近距离放疗，放射性粒子在衰变后仍能够持续性放射低剂量γ射线和X线，一方面可对肿瘤细胞DNA分子单链和双链造成破坏，另一方面可使水分子发生电离、产生自由基，进而造成肿瘤细胞水肿、变性和坏死[8-9]；但该方法同时也使得计划靶区内的正常细胞DNA分子单链和双链发生断裂。通过上述机制，125I放射性粒子植入能够避免外照射放疗间歇期间肿瘤细胞的恢复和增殖，从而提高临床疗效。

林琦等[10]采用125I放射性粒子植入治疗23例浅表淋巴结转移瘤患者，术后6个月ORR为81.2%。刘建国等[11]采用125I放射性粒子植入治疗70例头颈部复发恶性肿瘤患者，其中17例疗效为CR，38例为PR，ORR达78.57%(55/70)，术后患者均未出现植入粒子移位现象,不良反应较少且症状轻微,未见明显血象下降,无恶心、呕吐等消化道反应。王威等[12]采用125I放射性粒子植入治疗43例头颈部腺源性癌患者，其中疗效为CR 27例，PR 12例，SD 2例，PD 2例，ORR为90.70%(39/43)，3年局部控制率和生存率分别为60.1%和82.6%,5年分别为53.4%和56.0%。本研究采用125I放射性粒子植入治疗28例头颈浅表恶性肿瘤患者，术后6个月时ORR和DCR分别为92.86%和100%，患者术后1年总生存率和无进展生存率分别为96.43%(27/28)、82.14%(23/28)，提示125I放射性粒子植入可有效治疗头颈浅表恶性肿瘤，与既往研究[10-12]结果相符。

125I放射性粒子植入治疗恶性肿瘤具有以下优势[13-15]：①放射源射线射程短，穿透力强，125I放射性粒子辐射距离仅1.7 cm，能够在杀死肿瘤细胞的同时在最大程度上避免损伤正常细胞；②放射性粒子植入为持续低剂量照射，可长时间作用于肿瘤细胞，本研究所用125I放射性粒子植入半衰期长达59.46天，在此期间内可对肿瘤细胞造成持续、有效的损伤；③125I粒子的放射过程不受患者呼吸运动和腹腔脏器移动影响。125I放射性粒子是目前应用较广泛的一种核素粒子，在头颈部肿瘤术后或外照射后复发治疗中均可应用，疗效较好，且术后不良反应较少。本研究结果显示，28例头颈部浅表恶性肿瘤患者经125I放射性粒子植入治疗后，中位总生存期和中位无进展生存期分别为26.98个月[95%CI(22.55，31.39)]和16.93个月[95%CI(14.47，19.39)]；术后0度放射性皮肤损伤占64.29%(18/28)，Ⅰ度占17.86%(5/28)，Ⅱ度占14.28%(4/28)，Ⅲ度仅占3.57%(1/28)，未见Ⅳ度不良反应者。

综上所述，125I放射性粒子植入治疗头颈浅表恶性肿瘤近期疗效可靠，且安全性较高。但本研究纳入病例较少，随访时间不足，患者治疗后远期生存获益及生活质量仍需今后大样本研究进一步验证。