非特异性膝关节内骨样骨瘤的诊疗策略

许可可 吴昊 孙文超 谢远龙 蔡林

骨样骨瘤是一种良性成骨性疾病，是骨肿瘤中比较常见的良性骨肿瘤，首先由 Jaffe[1]于 1935 年报道，主要发生在长骨骨干部位，发生在膝关节内骨样骨瘤极少。由于膝关节内骨样骨瘤发病率极低，临床特点不典型，给诊断带来了极大的困难，并由此导致患者接受了很多无效的治疗。回顾性分析2005 年 3 月至 2016 年 6 月收治的 10 例膝关节内骨样骨瘤的资料，总结临床特点、诊断和治疗方法，为膝关节内骨样骨瘤的诊治提供帮助，改善患者预防。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 选自 2005 年 3 月至 2016 年6 月来我院诊治的骨样骨瘤者；( 2 ) 病灶在膝关节内者；( 3 ) 术后病理结果确诊为骨样骨瘤者；( 4 ) 对治疗和手术方案知情同意者。

2. 排除标准：( 1 ) 病灶在膝关节外者；( 2 ) 合并膝关节外伤手术史者；( 3 ) 合并膝关节感染史者；( 4 ) 合并膝关节其它类型肿瘤者；( 5 ) 患者不同意手术，无病理结果确诊为骨样骨瘤者。

本研究共纳入 10 例，男 7 例，女 3 例。年龄6～23 岁，平均 ( 15.70±5.54 ) 岁；10 例骨样骨瘤皆发生在膝关节内，其中胫骨近端 8 例，股骨远端2 例。

10 例临床表现皆为膝关节疼痛，夜间加重，无外伤史，仔细体检发现有 6 例病灶部位有压痛，8 例膝关节活动度均存在不同程度的受限。

10 例获得确诊时间为 8～29 个月，平均 ( 16.0±7.4 ) 个月，其中 7 例曾经到多家医院就诊未得到明确诊断；6 例曾误诊为骨水肿，5 例曾误诊为膝关节炎性病变，3 例在外院由于无法确诊接受了膝关节镜检查，7 例在外院接受了制动、休息等处理，8 例接受了 NSAIDs 治疗后疼痛缓解明显 ( 表 1 )。

所有患者术前均接受 X 线片、CT、MRI 检查，术后常规行 X 线片复查。

二、手术方法及术后处理

麻醉后，根据入路选择仰卧位或俯卧位，并保证病灶可术中透视定位瘤巢，使用止血带减少出血量，根据瘤巢部位选择膝关节前路或后路手术入路，7 例选择后入路，3 例选择前入路。避开动脉、静脉、腓总神经等重要血管神经。到达病灶部位后，术中定位，C 型臂机透视，用以定位瘤巢，清除病灶，并使用刮匙扩大刮除瘤巢周围0.5 cm 硬化骨质，使用无水酒精、电刀等灭活，防止复发。对于病灶较大的，可进行填充植骨，选择植入同种异体骨。伤口常规放置引流并缝合伤口。病变组织常规送病理检查。

术后 24～48 h 拔除引流管，并开始指导患者进行膝关节功能锻炼，对于手术切口疼痛忍耐力好的患者，可负重下地活动。

三、随访及评价方法

10 例均获 14～48 个月随访，平均 ( 26.4±10.5 ) 个月，随访形式为电话及门诊复查等。

疼痛采用疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )，膝关节功能采用国际通用的 WOMAC( the western ontario and mcmaster universities ) 评分，术前及术后均详细询问患者，进行 VAS 及 WOMAC评分。

四、统计学处理

采用 SPSS 17.0 ( SPSS 公司，美国 ) 软件进行统计学分析。对术前、术后的 VAS 评分、WOMAC 评分采用配对 t 检验。检验水准 α 值取双侧 0.01。

结 果

一、影像学结果

表1 10 例膝关节内骨样骨瘤的临床资料Tab.1 Clinical data of 10 cases with knee osteosarcoma

X 线片检查 10 例术前皆无明显异常，术后 X 线片表现为术后改变。

CT 检查 10 例皆发现瘤巢，周围被反应性的轻、中度的硬化骨所包围，瘤巢中心钙化 6 例，表现为“牛眼征”，2 例发现膝关节积液。

MRI 检查 10 例仅 4 例发现瘤巢，为非特异性的骨皮质及骨髓腔水肿高信号表现，病灶邻近软组织信号增高，有 6 例表现为关节积液。

二、手术结果

手术时间 0.8～2.3 h，平均约 1.3 h，术中出血量 30～140 ml，平均约 70 ml，手术时间和瘤巢大小和部位相关，术后引流量 20～80 ml，平均约35 ml，手术过程均顺利，无术中并发症发生。10 例术后病理结果皆证实为骨样骨瘤。

三、疗效评估

患者 VAS 评分术前和术后 3 个月相比较，P＜0.01，差异有统计学意义，见表 2；WOMAC 评分术前和术后 3 个月相比较，P＜0.01，差异有统计学意义 ( 表 2 )；末次随访所有患者均未复发。

四、并发症及处理

1 例术后 7 天出现切口浅表部位感染，经抗生素及切口换药，2 周治愈，1 例术后 2 周出现脂肪液化，经引流及切口换药，1 周后治愈。本组病例所

有患者均无手术相关的血管、神经损伤。

表2 治疗前后 VAS、WOMAC 评分 (±s)Tab.2 VAS, WOMAC scores before and after treatment (±s)

表2 治疗前后 VAS、WOMAC 评分 (±s)Tab.2 VAS, WOMAC scores before and after treatment (±s)

注：治疗前后比较，abP＜0.01Notes: Comparison before and after treatment, abP ＜ 0.01

观察指标 例数 ( n ) 治疗前 治疗 3 个月VAS 评分 10 7.10±0.74 0.60±0.70a WOMAC 评分 10 181.4±9.9 34.2±15.0b

图1 a～b：术前 X 线片未见明显异常；c～d：CT 可见到瘤巢；e～f：MRI 可见膝关节胫骨端病灶；g～h：术后 X 线片呈术后改变Fig.1 a - b: Preoperative X-ray showed no significant abnormalities; c - d: CT images showed neoplasms ( yellow arrow ) consistent with osteoid osteomas; e - f: MRI images showed neoplasms ( yellow arrow ); g - h: Postoperative X-ray showed postoperative changes

典型病例：患者，男，21 岁，膝关节疼痛，夜间加重，使用 NSAIDs 类药物缓解，在外院就诊，行X 线未见明显异常 ( 图 1a，b )，后行 MRI 检查，可见膝关节胫骨端病灶，膝关节腔积液 ( 图 1c，d )，外院建议制动、休息，膝关节疼痛未缓解。后到我院就诊，行 CT 检查，可见膝关节内胫骨端明显瘤巢 ( 图 1e，f )，考虑为膝关节内骨样骨瘤。行瘤巢扩大刮除术，俯卧位，膝关节后切口，术中定位( 图 2a，b )。将瘤巢及周围约 0.5 cm 硬化骨质一并刮除 ( 图 2c )，可见瘤巢约 0.5 cm ( 图 2d )。送病理检查，病理结果证实为骨样骨瘤 ( 图 3 )。术后复查X 线，为术后改变 ( 图 1g，h )。术后患者疼痛明显缓解，随访无再次出现疼痛及复发。

图2 a：病灶部位；b：为术中定位透视；c：为病灶切除后创面；d：为离体的病灶Fig.2 a: Location of the neoplasm; b: Intraoperative positioning view; c: After neoplasm removal; d: Isolated neoplasm

图3 病理结果 ( HE × 100 )Fig.3 Pathological results ( HE × 100 )

讨 论

一、流行病学及临床表现

骨样骨瘤是骨肿瘤中比较常见的良性骨肿瘤，首先由 Jaffe[1]在 1935 年报道，约占所有原发骨肿瘤的 2%～3%，良性骨肿瘤的 10%～15%[2-3]，根据世界最著名的骨肿瘤机构之一 Rizzoli 研究所收集的 1900～2009 年数据，骨样骨瘤占所有良性骨肿瘤的 18%[4]。关节内骨样骨瘤约占所有骨样骨瘤的13%，髋关节是最好发的部位，其次是踝关节，肘关节，腕关节和膝关节[2]。好发年龄为 10～35 岁，男女比例约 2∶1，好发部位为长管骨的骨干[2-3]。患者主要表现为疼痛，夜间加重，使用 NSAIDs 类药物可明显缓解疼痛。

由于膝关节结构复杂，膝关节内骨样骨瘤的瘤巢部位不同，临床表现也不同。越接近膝关节软骨，对膝关节的功能影响越大，具体表现是活动时疼痛，活动度减少。此外，膝关节内骨样骨瘤患者也可以仅仅表现为疼痛，夜间疼痛加重。国内外报道了 4 例髌骨骨样骨瘤[5-8]，可表现为膝关节肿胀。NSAIDs 类药物同样对膝关节内骨样骨瘤引起的疼痛具有明显的缓解作用。由于膝关节很多疾病都可以表现为疼痛，而且对 NSAIDs 类药物敏感[9]，因此膝关节内骨样骨瘤临床表现并无特异性，再加上膝关节内骨样骨瘤的发病率极低，给诊断和治疗带来了极大的困扰。

二、影像学特点

骨样骨瘤的影像学诊断一般需要依据是否发现瘤巢，CT 是国内外公认的诊断骨样骨瘤最敏感的影像学检查。典型的 X 线片征象是透亮的圆形或类圆形区域，周围骨质硬化，中心有钙化，即“牛眼征”，位于长骨骨干部位的骨样骨瘤 X 线片发现瘤巢的比率一般较高，为 77%[10]，而位于关节内骨样骨瘤的 X 线片发现瘤巢的比率尚无人报道，国内有人报道关节内骨样骨瘤 X 线片的表现不典型[11]，瘤巢周围的骨质硬化相对较轻，甚至不出现骨质硬化，容易造成误诊。本组 10 例膝关节内骨样骨瘤的 X 线片表现皆为正常，具有一定迷惑性，给笔者诊断带来极大的误导性。CT 无论是对关节外骨样骨瘤还是关节内骨样骨瘤都是具有极大的价值，由于骨样骨瘤的癌巢一般＜2 cm，所以须行薄层 CT 扫描，以防较小的病灶漏诊。本组 10 例病例 CT 检查皆发现了瘤巢。膝关节内骨样骨瘤 CT 征象除了发现瘤巢，还具有关节内骨样骨瘤的特殊征象，表现为邻近瘤巢附近的软组织肿胀，本组还发现 2 例关节腔积液。MRI 检查在关节疾病中最具有优势，因此当 X 线正常时，临床医师首选的下一步检查是 MRI而不是 CT，而这恰恰容易造成膝关节内骨样骨瘤的误诊。膝关节内骨样骨瘤 MRI 一般表现为骨皮质及骨髓腔水肿高信号，邻近病灶软组织水肿及关节腔积液，对于瘤巢的发现率不及 CT，具体比例国内外尚无人报道。国外有报道，膝关节内骨样骨瘤早期MRI 非常具有误导性，往往会考虑骨水肿等[12]。本组病例 MRI 检查仅有 4 例发现瘤巢，而有 6 例影像科医生的 MRI 报告考虑为膝关节炎症性改变。国外有人认为 PETCT 对膝关节内骨样骨瘤的诊断具有价值[12]，但是由于费用高，在国内并不能作为常规检查手段。

因此，笔者强调 CT 检查，特别是薄层 CT 扫描对膝关节内骨样骨瘤的诊断价值极大，如果怀疑膝关节内骨样骨瘤，应该作为首选检查，而不是诊断膝关节疾病最具优势的膝关节 MRI 检查。不过，膝关节 X 线和 MRI 可以帮助排除其它疾病引起的膝关节疼痛。

三、诊断及鉴别诊断

由于发病率低，临床特点不典型，X 线片正常，而对膝关节疾病最具有优势的 MRI 检查反而表现无特异性，给膝关节内骨样骨瘤的诊断带来了极大的困难，并由此导致患者接受了很多无效的治疗。Szendroi 等[13]研究了关节内骨样骨瘤和其它部位的骨样骨瘤确诊时间，结果显示关节内骨样骨瘤确诊时间平均 22.6 个月，而其它部位骨样骨瘤确诊时间平均只需要 8.5 个月，关节内骨样骨瘤得到确诊的时间明显延迟。本组病例同样显示了膝关节内骨样骨瘤诊断的困难，本组病例获得确诊的时间为 8～29 个月，平均 ( 16.0±7.4 ) 个月，高于 8.5 个月，但是低于 22.6 个月，可能是本组病例数少的原因。本组病例中有 7 例曾经到多家医院就诊未得到明确诊断，6 例曾误诊为骨水肿，5 例曾误诊为膝关节炎性病变，3 例在外院由于无法确诊接受了膝关节镜检查，而膝关节镜的检查同样未发现明显异常。膝关节内骨样骨瘤不仅是困扰临床医生，由于迟迟得不到诊断或者误诊，造成患者承受痛苦时间延长，浪费经济卫生资源，同样加剧了医患矛盾。笔者的经验是对于小孩和青年患者，如果膝关节疼痛，夜间加重，特别是使用 NSAIDs 药物对疼痛的缓解明显，如果膝关节 X 线片和 MRI 检查无特异性，没有发现瘤巢，可行膝关节 CT 检查，特别是薄层CT 扫描，以免漏诊膝关节内骨样骨瘤。

膝关节内骨样骨瘤需要与骨关节炎、创伤性骨水肿、化脓性膝关节炎、膝关节结核等相鉴别。由于膝关节内骨样骨瘤表现不典型，因此最具鉴别价值的是膝关节 CT 检查，发现瘤巢即可确诊膝关节内骨样骨瘤。

四、治疗

骨样骨瘤传统治疗方法是外科手术治疗，而射频消融术是近年发展起来的治疗方法，由于创伤小，治疗效果确切，在国外已经成为骨样骨瘤的首选治疗方案[12]，射频消融术在国内也逐渐开展并推广[14]，激光热消融和射频消融术类似；影像学引导下的骨样骨瘤瘤巢切除术，目前仍然在一些医院开展；局部注射无水乙醇和冷冻疗法已经成为二线治疗方法并逐渐被淘汰；对于关节内的骨样骨瘤，国内外现在均在尝试使用关节镜治疗[15-16]。虽然微创的治疗方法如射频消融术等是目前的发展趋势，但是传统经典的外科手术仍有其适应证：( 1 ) 不能完全确诊是骨样骨瘤患者；( 2 ) 骨样骨瘤瘤巢距离重要的神经血管等重要组织在 1.5 cm 以内的患者；( 3 ) 其它微创方法治疗失败的患者[14]。对于本组病例，由于瘤巢距离关节面较近，使用射频消融术有可能损伤关节软骨，造成后期的骨关节炎等后遗症，国外也有观点认为靠近关节面的骨样骨瘤建议使用开放手术[12,17-18]，且 7 例瘤巢靠近动脉、静脉、腓总神经，因此全部采用传统的切开手术。笔者的经验是，手术要充分保护关节软骨，避免动脉、静脉及腓总神经损伤，术中定位瘤巢，并破坏瘤巢，需要扩大刮除距离瘤巢周围 0.5 cm 的硬化骨质，可预防术后复发，对于骨缺损比较大的患者，可进行填充植骨。

五、本研究的局限性

由于发病率低，本研究的病例数过少，而且随访时间过短，治疗远期效果有待进一步观察验证。

综上所述，膝关节内骨样骨瘤发病率低，临床表现和影像学表现不典型，诊断难度极大。在临床上，对于膝关节疼痛的年轻患者，膝关节 X 线片和MRI 无法确诊，可行膝关节 CT 检查，特别是薄层CT 扫描，以免漏诊膝关节内骨样骨瘤。病灶扩大刮除是可靠的治疗方法。