应用止血带对前交叉韧带重建并内侧半月板桶柄样撕裂缝合术的临床效果比较研究

袁帅 祝钧 吴宇黎 吴海山 祝云利

作者单位：200003 上海，第二军医大学长征医院关节外科

膝关节前交叉韧带 ( anterior cruciate ligament，ACL ) 损伤合并内侧半月板桶柄样撕裂 ( bucket handle tear，BHT ) 是一种常见的膝关节运动损伤[1-2]，桶柄样撕裂又叫提篮样撕裂[3]，是一种大型的半月板损伤，其损伤范围大，对膝关节的功能影响大，如果不进行干预治疗，长期随访可以发现膝关节退变以及骨性关节炎的发生，因此必须通过手术方能解决，而膝关节镜下前交叉韧带重建同时行内侧半月板桶柄样撕裂缝合术是目前运动医学领域医生主张施行的手术方式。目前，止血带广泛应用于膝关节镜手术中，其可以清晰地显露手术视野解剖结构，方便操作，缩短手术时间，减少术中出血，但是止血带在应用过程中，有可能增加术后疼痛、皮肤及软组织疼痛、肌肉神经损伤、止血带休克等风险[4-5]，而对于合并有肥胖、糖尿病、高血压等基础疾病的老年患者，术中及术后的并发症更会明显增加，给医生及患者双方带来不良后果[6-8]。为评估止血带应用对该手术的影响，本研究对在我科手术的 26 例膝关节镜下自体绳肌腱前交叉韧带重建同时行内侧半月板桶柄样撕裂缝合术的患者进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2016 年 1 月至 2016 年 6 月在我科手术者；( 2 ) 行自体绳肌腱前交叉韧带重建同时行内侧半月板桶柄样撕裂缝合者；( 3 ) 由我科同一位高年资医师执刀手术者；

2. 排除标准：( 1 ) 既往同侧膝关节手术史 ( 如半月板损伤、胫骨平台骨折等 )；( 2 ) 合并后交叉韧带损伤、侧副韧带损伤、髌骨脱位、外侧半月板损伤等影响膝关节稳定的情况。

二、一般资料

本研究共纳入 26 例，男 22 例，女 4 例，年龄( 26.73±3.61 ) 岁。所有患者均经关节镜术中证实为前交叉韧带损伤合并内侧半月板桶柄样撕裂。

三、手术方法

根据半月板损伤的位置对半月板进行缝合，前角及体部损伤采用 Outside-in 缝合技术，对体部及后角采用半月板缝合系统 ( Fast-Fix，Smith &Nephew )，前交叉韧带移植物采用自体同侧绳肌腱，其中应用止血带组 16 例手术过程中全程使用了止血带 ( 美国气压止血带 ATS300，Zimmer 公司，压力设置为 250 mm Hg )，未用止血带组 10 例手术过程中始终未使用止血带。

四、术后康复

五、观察指标

( 1 ) 两组患者术前及术后第 1 天血红蛋白值；( 2 ) 患肢髌骨上极上方 2 cm 处术前及术后第 1 天周径，计算出差值；( 3 ) 手术时间；( 4 ) 并发症等：包括大腿皮肤损伤、止血带疼痛、神经损伤、止血带休克、下肢深静脉血栓等。

六、统计学处理

结 果

一、血红蛋白下降值

两组患者术后第 1 天血红蛋白下降值差异无统计学意义 ( 表 1，图 1 )。

表1 两组患者术后第 1 天血红蛋白下降值对比Tab.1 Comparison of hemoglobin decrease between the 2 groups on the first day after operation

图1 两组患者术后第 1 天血红蛋白下降值对比Fig.1 Comparison of hemoglobin decrease between the 2 groups on the first day after operation

二、髌骨上极上方 2 cm 术后第 1 天肿胀值

术后第 1 天应用止血带组肿胀值明显大于未用止血带组，且差异有统计学意义 ( 表 2，图 2 )。

三、手术时间

两组患者手术时间差异无统计学意义 ( 表 3，图 3 )。

四、并发症发生情况

应用止血带组术后出现 3 例止血带捆扎处疼痛，4 例止血带捆扎处皮肤损伤，未用止血带组未发生任何并发症。两组患者术后均未出现下肢神经损伤以及深静脉血栓等并发症。

表2 两组患者术后第 1 天髌骨上极 2 cm 肿胀值对比Tab.2 Comparison of superior pole 2cm above the patella swelling between the 2 groups on the first day after operation

图2 两组患者术后第 1 天髌骨上极 2 cm 肿胀值对比Fig.2 Comparison of superior pole 2cm above the patella swelling between the 2 groups on the first day after operation

表3 两组患者手术时间对比Tab.3 Comparison of operation time between the 2 groups

图3 两组患者手术时间对比Fig.3 Comparison of operation time between the 2 groups

讨 论

自动气压止血带是一种智能型四肢手术辅助工具，其应用电脑数字化控制止血带压力，操作便捷，用于膝关节镜手术时能够最大限度地减少创面出血，使手术部位显露清楚，方便手术操作，减少手术中出血。但是止血带的使用也会造成组织缺血、缺氧，手术结束松开止血带后会造成缺血-再灌注损伤，导致组织型纤溶酶原激活物的大量释放，继而造成纤溶亢进，可能出现术后大量出血，患肢的肿胀、瘀斑以及关节腔积血[9]。

本研究结果显示，应用止血带组相较于未用止血带组，术后第 1 天髌骨上极上方 2 cm 处患肢周径增加更多，且差异有统计学意义。这是由于术中应用止血带时，患肢受到止血带的直接挤压作用、缺血再灌注损伤以及纤溶系统的激活，软组织会受到更多的损伤[10-11]，而骨骼以及肌肉也是最主要的受累器官。Wakai 等[12]发现缺血再灌注后 15 min，嗜中性粒细胞和单核细胞活化明显增加，白细胞介素 -1( IL-1 ) 以及肿瘤坏死因子 ( TNF ) 也明显增加，而抗炎介质因子白细胞介素 -10 ( IL-10 ) 则相应减少，从而导致组织的潜在性损伤。Tai 等[13]则研究发现，行人工全膝关节置换手术的患者中，相对于未用止血带组，应用止血带组患者血清中 C-反应蛋白、白细胞介素 -6 ( IL-6 )，肌酸激酶、肌红蛋白均较高，而这些也是体现炎症反应以及肌肉损伤的指标。由此可见，止血带的应用可能会造成患肢软组织的损伤以及肿胀，影响患者术后的康复，进而降低患者的满意度。

本研究中，应用止血带组 3 例术后出现捆扎止血带处大腿疼痛，这与人工膝关节置换术中、术后大腿疼痛相类似[14-15]。首先，止血带的机械性压力压迫机体皮肤及深部软组织，可直接引起疼痛[16]；其次，止血带应用可造成软组织缺血、缺氧，去除止血带后机体出现缺血-再灌注损伤会造成患肢的剧烈疼痛[17]；此外，中枢神经系统可能参与其中。临床上硬膜外麻醉行关节镜手术麻醉效果不佳时，患者经常出现捆扎止血带处难以忍受的肢体不适，患者烦躁不安，血压上升，去除止血带后患者则症状消失。疼痛是影响患者术后康复及满意度的重要原因，尽可能减轻患者疼痛对患者术后康复具有极其重要的作用。

本研究中，应用止血带组中有 4 例术后出现止血带捆扎处皮肤损伤，皮肤瘀斑，其中 3 例为衬垫不够平整，使得压力点接触不平衡造成局部缺血出现皮肤瘀斑，另有 1 例术后出现皮肤水泡，为术前助手消毒皮肤时，消毒液倒灌所致。有研究分析术后止血带捆扎处皮肤损伤，术后出现水泡的影响因素总结如下[18]：( 1 ) 止血带与皮肤之间未用薄垫保护，使得止血带直接与皮肤接触所致；( 2 ) 术前消毒时消毒液流入止血带下方；( 3 ) 止血带应用压力过大时间过长所致。术中不用止血带可避免皮肤损伤并发症的发生。

止血带对局部神经的机械压力以及应用止血带局部及远端神经的缺血、缺氧造成机体感觉和运动神经传导减慢伸直消失，术后出现神经损伤。术后神经损伤一般表现为术后患者出现肢体麻木以及神经支配区域皮肤对疼痛、冷热感觉减退或丧失，受压肢体的运动迟缓或者丧失[18]。止血带压力设置过低或者过高、止血带工作时间较长，捆扎部位错误是造成止血带神经损伤的重要原因。本回顾性研究中所有病例未出现术后神经损伤，考虑与病例数量较少，严格控制止血带时间相关。

既往很多研究指出下肢手术中应用止血带可以明显减少手术失血量[19-21]，但是同时也有文献报道术中是否应用止血带对术中失血量并没有明显影响[22]。止血带导致失血的常见原因，不同研究报道分析不同，大致可总结为以下几个方面[23-24]：( 1 )应用止血带造成局部软组织受压缺血、缺氧，此时机体纤维蛋白酶原被激活，可以造成受损软组织充血；( 2 ) 缺血-再灌注过程中会产生许多超氧化物，加上止血带的机械损伤从而导致血细胞溶解；( 3 ) 长时间应用止血带机械压迫作用使得静脉及淋巴系统回流受到影响；( 4 ) 缺血-再灌注损伤产生的超氧化物使得微血管通透性增加，红细胞外渗至组织间隙所致；( 5 ) 也有文献从分子水平上指出止血带可以造成贫血并且破坏红细胞。本研究中，两组患者术后第 1 天测量血红蛋白，较术前相比，两组患者血红蛋白下降值差异无统计学意义。

本研究中，两组手术时间无明显统计学差异。但是，必须认识到，一期行膝关节镜下自体绳肌腱前交叉韧带重建以及内侧半月板桶柄样撕裂修复手术是一个相对复杂的手术，手术时间较长，而止血带应用时间是有着明确规定的，对于许多不熟练的医生而言，此手术很可能超过一个止血带工作时间，造成手术时间的延长，而手术时间的长短对于手术本身对于患者的影响有着至关重要的作用，这方面，可以体现出不使用止血带手术的优势。

止血带休克是指松解结扎时间过长的止血带后，机体由于各种毒素刺激以及有效循环血量不足导致的以神经-体液因子失调与急性循环障碍为特征的危重状态，是创伤性休克的一种[25]。本研究中尚未发现其它并发症诸如下肢深静脉血栓以及止血带休克。

本研究结果显示，一期行膝关节镜下前交叉韧带重建以及内侧半月板桶柄样撕裂修复手术中不使用止血带，可在一定程度上减轻患肢的应激反应，从而能够减轻患者术后疼痛及肿胀，减少使用止血带带来的并发症，有助于患肢功能的恢复，同时并不增加手术时间及显性失血量，不影响膝关节功能的恢复，尤其适用于对该手术术式并不熟悉的医生。