急性脑梗死中西医结合分型与相关性实验室指标探析

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近年来，我国脑血管病的发病率随着人口老龄化以及生活习惯、社会环境等因素影响，呈现出不断上升的态势且趋于年轻化，高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点仍然非常突出。现代医学对其病因的认识不断丰富，对不同时期的病理变化已基本明晰，在治疗方法上，溶栓、抗凝、降纤、抗血小板等治疗已普及，但因没有个体化治疗思路，其疗效不甚理想。传统中医学的辨证论治过于复杂且无统一标准，不利于重复及推广。多年临床实践表明，利用现代医学明确诊断，借鉴中医学的整体观念和辨证论治方法，将中西医的优势有机结合，充分发挥中西医各自的优势，形成自主创新并具有中国特色的中西医结合新的理论和方法，已逐渐成为明显趋势。

1 中医辨证分型沿革

1986年中华全国中医学会内科学会公布《中风病中医诊断、疗效评定标准》首次提出了中风病的诊断标准和疗效评定标准。将中风病分为4型9证，4型为中经、中络、中脏、中腑。受时代和传统观念束缚，此标准仅可视为理论上的分型，缺乏大样本的临床验证数据，不具备计量性及重复性。

1994年国家中医药管理局脑病急症科研协作组发布了《中风病辨证诊断标准(试行)》，同时明确了中风病风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢6个基本证候要素的诊断标准，开创了量化分析中风病证候分布特征的先河，为揭示中风病核心病机发挥了重要作用，为阐述中风病不同时期的病理特点提供了可能[1]。其不足之处为人为分级赋予分数，仍缺乏大样本的临床数据。

1996年国家“八五”脑血管病攻关期间制定了《中风病诊断与疗效评定标准》，其证类诊断标准分为七型：风痰火亢证、风火上扰证、痰热腑实证、风痰瘀阻证、痰湿蒙神证、气虚血瘀证和阴虚风动证。因诊断术语在临床易混淆而未得到实质性推广使用。

2006年中国中西医结合学会神经科专业委员会发布《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准(试行)》，主要根据相关证候学分为5型：风痰瘀阻证、痰热腑实证、痰湿蒙神证、气虚血瘀证和阴虚风动证。2008年国家科技部“973计划”制定《缺血性中风证候要素诊断量表》，将证候要素分为内风、内火、痰湿、血瘀、气虚、阴虚。此量表凝集专家共识、有大量的临床数据支持，目前在中医临床应用较为广泛，但对于广大西医同道而言仍是不解之谜。

首都医科大学宣武医院神经内科高利教授根据多年临床经验，采用辨病与辨证相结合的分期分型诊治方案，将脑血管病简化为三期四型治疗。三期即急性炎性损伤期，损伤和修复并存期，神经修复期。四型则按照目前临床出现频率分为痰热证、痰湿证、气虚证、阴虚证，并根据证型拟出协定方(痰火方、痰湿方、气虚方、阴虚方)，在临床上取得较好疗效[2]。高利教授认为诊治任何疾病都应结合时代特点。现时代因受社会环境、生活习惯、饮食结构等影响，代谢障碍类疾病多见，证候特点为多痰、多瘀，因“风”不具备实质特点，仅为善行而数变的表现形式，提示急性脑血管病发病迅速且变化非常快。而血瘀证不应该单独列为一型，它贯穿各类各型脑血管病的始终。此分型方法易于被广大中西医同道所认识，临床操作性强，便于推广和普及。但目前亟待解决的两个问题是：首先需回顾性分析大样本数据并进行汇总，探究此类分型的证候学要素及其科学性；同时需探析相关证型的实验室指标，探究其与分型的相关性和特异性，为分型提供客观参考依据。

2 急性脑梗死(ACI)临床分型与实验室指标研究现状

目前国内研究者对中风分型的客观化研究集中于炎症反应、血液流变学、脂质代谢、自由基连锁反应、血凝、细胞因子、内皮细胞微粒、microRNA等。现对其进行汇总如下。

2.1 炎症反应 C反应蛋白(CRP)被公认为动脉粥样硬化重要炎症生物学标志物之一，是反映急性期炎症反应敏感性标志物。文献显示，CRP较高者多见于以痰、热、瘀等为病理因素的实证，其增高程度与疾病严重程度有一定相关性。在急性炎症损伤期，病人血液中可呈现白细胞浸润，单核细胞可渗漏到缺血灶中心及缺血半暗带，激活中枢神经系统的小胶质细胞及星形胶质细胞，产生肿瘤坏死因子α(TNF-α)和白细胞介素-1β(IL-1β)等炎性细胞因子，引发炎性瀑布反应[3]。关少侠等研究发现151例急性脑梗死病人风证组TNF-α、白细胞介素-6(IL-6)水平明显高于非风证组[3]。黄庆仪等研究发现气虚证TNF-α、IL-6水平明显低于非气虚证。另有研究分析中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)可能在辨证分型上也具有一定参考价值，并对250例病人进行分型，发现NLR在风痰瘀阻证和痰热腑实证均明显高于气虚血瘀证、风火上炎证和阴虚风动证，但风痰瘀阻证和痰热腑实证比较差异无统计学意义[4]。故CRP、TNF-α、IL-1β、TNF-α、IL-6及NLR可作为痰热证分型的重要的参考指标。

2.2 血凝状态 目前，常规检查血栓的指标多为凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fib)，特异性指标多为D-二聚体、血管性血友病因子 (vWF)、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)。PT反映外源性凝血途径，APTT反映内源性凝血途径，Fib被认为是脑血栓形成的独立危险因素，D-二聚体可反映体内高凝状态。有学者对256例病人进行辨证分型，发现风痰瘀阻证病人的血清D-二聚体和vWF水平明显高于其他4型，Fib在风痰瘀阻证、痰热腑实证均增高，但差异无统计学意义[5]。另有学者研究发现不同证型D-二聚体增高程度及趋势均不同，在风痰瘀阻证中最显著[6]，气虚证、痰证则与PT呈负相关，风、火证与Fib呈负相关。考虑气虚推动无力血液运行受阻或痰阻血瘀，导致PT相对变短，血液处于高凝状态，同理，热破血行，血流速度加快，Fib相对降低[7]。故上述指标可作为分型的参考指标。

2.3 生化系列(血脂、肾功能) 一般认为痰浊与脂类代谢障碍相关，文献报道，三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)增高多见于痰证、瘀证，气虚证、阴虚证较正常组多无明显差异。另有学者研究发现气虚证病人高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平明显低于其他各型，考虑其抗动脉粥样硬化的能力更为低下，是正气不足的客观表现之一[8]。但痰热证与痰湿证之间血脂水平是否有统计学差异有待进一步研究和证明，大部分学者考虑LDL-C只是发生ACI的一个共同病理基础，在辨证分型上差异无统计学意义[9]。

现代研究发现，血尿酸(UA)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)不仅是肾功能变化重要指标，而且与急性脑梗死有一定相关性。脑组织缺血水肿使血中去甲肾上腺素及5-羟色胺含量升高，肾血管持续收缩，加速肾素-血管紧张素分泌，最终导致肾脏缺血性损害。有学者对316例病人进行Cr、BUN检测发现，阴虚阳亢证病人Cr、BUN升高显著高于痰瘀内阻型及气虚血瘀型[10]。尿酸是嘌呤代谢的最终产物，可损伤脑血管内皮，促进脂质沉积而形成粥样斑块，还可增加血小板的黏附性，从而促进血栓的形成[11]。研究表明，动脉粥样硬化斑块中多含有尿酸的成分，高尿酸血症与糖尿病、高脂血症多被认为是代谢障碍类症候群，UA增高多见于以痰、瘀为主的证型中[12]，能否作为辨证分型依据有待进一步研究。

2.4 内分泌指标 脑梗死急性期的脑组织损伤、脑水肿等，可影响下丘脑-垂体-甲状腺轴，从而使甲状腺激素分泌异常，故甲状腺素水平的高低可作为分型的一个参考。有研究发现，阴虚、气虚者血清总三碘甲状腺原氨酸(T3)、血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)显著较低，考虑与其正气不足相关[13]，亦有学者认为T3、血清总甲状腺素(T4)、FT3、促甲状腺激素(TSH)与火热证评分呈负相关，考虑火热证本身处于高代谢状态，对能量需求大，能反射性调节甲状腺激素分泌以减少能量代谢，从而抑制了中枢神经系统的兴奋性[14]。甲状腺功能改变可能是机体的应激保护反应，经过一段时间抗凝、抗血小板聚集等治疗后趋于正常。因研究样本量较少，且存在争议，是否可列为脑梗死急性期辨证分型依据需大量临床数据支持。

2.5 高同型半胱氨酸血症 目前多数学者认为高同型半胱氨酸血症是脑血管病独立危险因素，可激活炎症因子表达，促进血栓形成。众多研究表明，高同型半胱氨酸血症以痰热证多见，在气虚证、阴虚及痰湿证增高者较少[15]。血浆同型半胱氨酸(HCY)水平可作为急性脑梗死发病中医辨证分型的客观指标之一，为脑梗死中医辨证的客观化、微观化，特别是运用活血化痰通瘀中药治疗急性脑梗死提供更多的理论依据[16]。

2.6 其他相关指标研究 有文献根据中医八纲辨证阴阳为总纲理论将所有证候分为阳类和阴类证，高利教授认为此分法虽有理论依据但较为机械，因临床除具有阳热证候的可归为阳类证外，确有部分即无明显热象又无明显寒象的病人，将其归为阳类证或阴类证似乎均不甚恰当，故变通称为热证与非热证，通过micro-RNA 基因芯片检测发现，热证与非热证病人出现两种截然不同的基因聚类趋势，为上述分型获得了实验室证据。此外，内皮细胞微粒(EMPs)是近期研究热点之一，在炎症反应、血栓形成及调节内皮细胞功能方面有着很重要的意义，近年来被看作反映内皮细胞功能新的标记物[18-19]。研究表明EMPs在脑动脉粥样硬化形成、急性缺血性脑卒中、脑血管狭窄及脑血管重塑中扮演着重要的角色，可能成为预测脑血管疾病新的生物学标记物[20]，其是否对中医辨证分型有一定指导作用有待进一步研究。

3 小 结

中西结合分型的目的在于在脑血管病诊断明确的前提下融入中医辨证理论，对不同个体不同时期的临床表现予以分型并凝练出有客观意义的实验室指标为辨证分型提供证据，从而进行针对性的个体化有效治疗。分型的类别既要体现出现代病因病理学理念，又要保留中医原始理论的精华，实现分型理论的创新。

脑血管病究竟应分几种类型？笔者认为分为四型较为适宜，若分型过细不利于西医医生接受并重复，过于简单又恐失去中医内涵。四型分法是否能基本代表脑血管病的全貌，界定的各型实验室指标是否客观确切，尚需在临床进一步实践并完善。

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