股骨颈骨折后股骨头后倾对内固定术后再手术率的影响

邵永科，施松青，袁耀

随着中国老龄化的进程，老龄人口 越来越多，各种不可控因素导致股骨颈骨折。有研究表明，股骨颈骨折的发生率呈逐年增长的趋势[1]。股骨颈骨折后常规治疗方法包括保守治疗及手术治疗，而手术治疗又包括内固定保髋手术及关节置换术，目前非移位型股骨颈骨折内固定手术通常使用空心钉三钉固定[2]。内固定术后手术失败需要再次手术的危险因素一直是骨科医生关注的问题，其中股骨头后倾认为是再手术的危险因素[3]，但也有学者提出提出截然不同的想法[4]。这两个研究都是使用侧位平片上测量股骨头后倾角，本研究采用CT三维重建测量股骨头后倾角，以研究股骨头后倾对再手术率的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集浙江省余姚市人民医院2014年4月至2017年4月收治新鲜股骨颈骨折249例，其中非移位型骨折132例，行闭合复位三钉固定的患者为117例。最终102例纳入研究，入选患者均为接受随访达1年且术前行髋关节三维重建的老年患者（年龄≥60岁）。其中男28例，女74例；年龄60～88岁。Gaden分型Ⅰ型41例，Ⅱ型62例。

1.2 方法 所有患者均在术前行CT平扫及三维重建，受伤后48h内（≤24 h 27例，24～48 h 75例）在蛛网膜下腔麻醉或者全身麻醉下应用牵引床采用外侧小切口，行闭合复位空心钉三钉固定，主刀医生均为本院关节四肢外科主任医师或副主任医师，术后床上指导功能锻炼，术后3个月内禁忌下床负重，定期随访（术后前3个月每月1次，后面3个月1次），复查患髋正侧位片进行评估。CT图像以DICOM格式储存，导入MIMICS软件后三维重建，通过旋转平移矫正后成标准侧位示图后测量股骨头后倾角。

1.3 统计方法 使用SPSS24.0统计学软件进行数据分析，应用单因素分析及Logistic回归分析比较相关危险因素。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

102例患者在1年的随访期内再次手术17例（16.7%），其中股骨颈不愈合后内固定松动脱出7例，单纯不愈合4例，股骨头坏死5例，1例内固定进入关节腔。单因素分析显示Gaden分型、骨折后手术时间、股骨头后倾角是再次手术的影响因素（均＜ 0.05）。Logistics回归分析显示股骨头后倾角是再次手术的独立危险因素（＜0.05），股骨头后倾角≥20°再次手术的风险是＜20°的5.008倍（=5.008，95%：1.578～15.895=0.006）。见表1～ 2。

3 讨论

股骨颈骨折的分型方法很多，使用最多的目前仍然是Garden分型，在区分移位与非移位骨折相对可靠。然而，非移位骨折中 GardenⅠ型和 GardenⅡ型有大量研究表明很难区分，不同骨科医生之间判别此分型相符率很低，通过CT研究也发现股骨颈骨折基本都是完全骨折，即GardenⅡ型[2,5]。本研究对象为稳定型股骨颈骨折，对GardenⅠ型与Ⅱ型进行了区分研究，并做Logistics回归分析，没有发现是术后再手术率的危险因素。因此，在临床工作及研究时对于区分GardenⅠ型与Ⅱ型并没有那么重要。股骨颈骨折内固定术后再次手术的原因很多，主要为股骨颈骨折不愈合、股骨头坏死、内固定松动穿至髋关节或退至软组织引起疼痛不适、浅表组织感染或者深部感染。本研究主要并发症为骨折不愈合和股骨头坏死，发生率为16.7%，这和其他研究较符合[5-6]。

表1 股骨颈骨折内固定术后再次手术影响因素的单因素分析

表2 股骨颈骨折内固定术后再次手术影响因素的多因素Logistic回归分析

评判股骨颈骨折的对位对线关系，一般都在髋关节正侧位片上，因股骨颈有颈干角及前倾角的解剖因素存在，股骨头受力最大部位为前上方，结合受伤机制使股骨颈骨折后常引起股骨头后倾。笔者认为股骨颈骨折患者髋部疼痛较剧，且多为老龄患者，拍摄髋关节平片配合度差，真正能获得侧位片较困难，常常为斜位片。而此研究使用三维CT成像技术及Mimics软件，则可通过自由旋转平移，能真正在侧位观察股骨头后倾，故可以较准确测量股骨头后倾角。本组通过测量发现股骨颈后倾角平均为15.3°，较平片测量平均数值大，可能是因为CT更能准确测量股骨头后倾角所致。

综上所述，股骨头后倾角度过大（≥20°）是股骨颈骨折内固定术后再手术的危险因素。此研究亦有相关不足，如不是前瞻性研究，没有考虑内固定术后骨折复位情况、负重时间、内固定物位置、手术时间、反复复位打钉等相关因素。