快速康复外科联合微创探查术在胆总管结石患者中的应用

徐王磊

加速康复外科（FTS）是指将有循证医学证据的围手术期处理的优化措施结合在一起，通过多学科团队合作，以达到降低手术患者的生理及心理创伤应激的目的，从而加速患者康复[1-2]。与传统开腹手术比较，胆总管结石患者采腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）具有损伤小、并发症少、患者恢复快等优点[3]。随着腹腔镜胆总管探查术技术的成熟，目前被临床医生广泛应用于胆总管结石的患者[4-5]。为了进一步提高LCBDE的临床效果，本研究将FTS理念应用于行 LCBDE治疗胆总管结石患者，取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取宁波市中医院2013年1月至2014年12月收治的胆总管结石患者82例。其中男34例，女48例，平均年龄（52.7±8.6）岁。入选患者术前经影像学检查（彩色多普勒超声、CT或MRCP）结果提示胆总管结石伴或不伴胆囊结石，单个胆总管结石直径≤1.5cm，胆总管直径范围在10.3～26.3 mm。排除标准：（1）不符合腹腔镜探查术指征者，如胆总管结石＞1.5cm、铸型结石难以取出者。（2）排除已发生急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎或严重肝肾功能障碍者；（3）排除合并肝内胆管结石或肝叶严重纤维化萎缩者；（4）排除中转开腹手术者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各41例。对照组男 18例，女 23例；平均年龄（53.1±10.5）岁；平均体质量指数（BMI）（24.1±2.9）kg/m2；合并高血压 6 例，糖尿病4例，吸烟2例。观察组男16例，女25例；平均年龄（51.9±11.4）岁；平均BMI（23.8±3.3）kg/m2；合并高血压 5 例，糖尿病3例，吸烟2例。两组一般资料差异无统计学意义＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 两组均由腔镜手术经验丰富的外科医生采用腹腔镜胆总管结石探查术。根据患者具体情况采用三孔或四孔法，先游离胆囊三角，用钛夹切断胆囊动脉，充分暴露胆总管，切开探查，术中采用胆道镜、取石网篮取石，确认结石取净且胆总管远端通畅无狭窄后，放置T管或一期缝合；最后切除胆囊、腹腔冲洗、放置引流，完成手术。

1.2.2 围手术期干预 对照组围术期予常规治疗措施，主要包括术前常规口头宣教，嘱患者术前12 h禁食、禁水，术前晚灌肠；推入手术室麻醉前留置胃管和尿管。术中采用吸入性全麻。术后根据患者疼痛情况给予镇痛药肌肉注射或静脉滴注；患者肛门排气后，拔除胃管和尿管，开始进食。

观察组在常规治疗措施的基础上行FTS。术前详细告知患者手术计划及术后康复各阶段的细节，缓解患者对手术及术后疼痛的焦虑，建立良好的医患沟通；非糖尿病患者术前2h口服400ml12.5%的葡萄糖提高患者应激能力，一般不放置鼻胃管和导尿管，对估计手术时间较长的患者可留置导尿管，手术结束后拔除。手术前晚可进流食，不灌肠，可减少术中结肠胀气对手术视野的干扰。术中优化麻醉方法，采用起效快、时间段的麻醉药物，术中注意保温和控制输液量。术后采用高位硬膜外麻醉镇痛泵或静脉止痛泵充分止痛，鼓励患者早期下床活动及正常饮食，腹腔引流视情况及早拔除。

1.3 观察指标 记录两组肛门排气时间、下地活动时间、开始进食时间、术后输液时间、住院时间及住院费用；记录患者术后并发症（出血、胆漏、切口感染、腹腔感染及胆道感染等）的发生情况；出院前采用问卷调查评价患者对此次住院治疗的满意度，满分100分，≥85分视为对本次治疗满意。患者出院后1个月门诊随访患者恢复情况。

1.4 统计方法 采用SPSS17.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般手术情况比较 观察组术中出血量、手术时间、术后输液时间及住院时间均低于对照组（均＜0.05）；肛门排气时间、下地活动时间及开始进食时间显著短于对照组（均＜0.05）；总住院费用显著低于对照组（＜0.05）。见表 1。

2.2 两组患者术后并发症及治疗满意度情况 观察组术后出现出血/胆漏 1例，切口感染2例，腹腔感染2例，发生率12.20%；对照组术后出血/胆漏2例，切口感染3例，腹腔感染4例，胆道感染2例，其他2例，发生率31.71%。两组并发症发生率差异有统计学意义（2=5.556，＜0.05）。观察组满意39例，对照组满意33例，两组治疗满意度差异有统计学意义（2=4.00＜ 0.05）。

3 讨论

FTS是指在术前、术中及术后三个阶段采取一系列有效措施，如加强患者术前教育及围术期营养支持、不常规应用鼻胃管减压、合理镇痛、目标导向性液体治疗等干预措施；它不仅能加速患者术后康复，缩短住院时间，还能减少术后并发症的发生、减轻手术应激反应、提高患者满意度及降低医疗成本[6-7]。该理念较多应用于心脏手术及结直肠手术患者的围手术期的管理，取得了良好的临床效果[8-10]。近几年快速康复外科理念不断向肝胆外科患者围术期的干预扩展[11-12]。本研究将FTS应用于采用LCBDE治疗的胆总管结石患者，进一步提高微创手术的治疗效果。

本研究两组均顺利完成LCBDE，观察组患者术中出血量及手术时间低于对照组；观察组患者术后输液时间及住院时间均低于对照组；肛门排气时间、下地活动时间及开始进食时间显著早于对照组；总住院费用显著低于对照组（均＜0.05）。以上结果均说明了将 FTS应用于LCBDE手术患者的有效性。FTS患者术前口服12.5%的葡萄糖，即符合机体的生理需求，避免机体在饥饿状态下接受手术的打击，又可以减少患者对手术的应激反应，降低患者术后发生胰岛素抵抗的可能性。其次，FTS患者术中全身麻醉时采用起效快、时间短的麻醉药物，利于患者术后的快速清醒，术中的保温可减少术中出血；且该组患者术后常规应用镇痛泵，可有效降低患者术后疼痛的发生，利于患者早期下床活动。鼓励患者早期拔管及进食，可促进肠功能恢复，降低患者呕吐的发生率。这一系列措施的实施加速了患者的康复速度，缩短了患者的住院时间，降低了医疗成本。

此外，本研究还显示两组患者术后均有出血/胆漏、切口感染、腹腔感染、胆道感染的发生，但观察组术后并发症发生率低于对照组（＜0.05）。分析原因可能为：观察组根据患者需要而不是常规留置胃管或尿管，术后早期拔管，可减少术后口咽部不适，这一措施减少了患者胃管或尿管的留置时间，减少了外源性细菌侵入的机率，对减轻机体的应激反应及降低术后感染率有一定的益处。观察组患者全身麻醉时选取了短效、快速的异氟醚和芬太尼，有力于血流动力学稳定性的维持，术后镇痛泵的常规使用减轻了患者术后疼痛的发生，能更好地促进患者的早期活动与进食，有利于胃肠道功能的复苏。两组发生术后并发症的患者，经抗感染、引流等非手术方法对症治疗后均痊愈，均无死亡病例。这以上结果均说明将FTS应用于腹腔镜胆总管结石手术患者中应用是安全的。

表1 两组一般手术情况比较