经皮椎间孔镜治疗游离型腰椎间盘脱出疗效观察

汪玮，王毓昊，徐方竹，罗建光，叶一

腰椎间盘突出症是严重影响生活质量的疾病[1]。传统的后路开放手术方法破坏了脊柱后部结构，因此创伤较大、手术出血量多、恢复慢[2]。近年来，微创技术迅速发展，采用经皮椎间孔镜直接神经根松解和减压（TESSYS）技术椎间盘切除术（PTED）治疗腰椎间盘突出症（LDH）已经非常普遍[3]。游离型椎间盘突出保守治疗效果通常不满意，大部分患者需手术治疗。本文探讨经皮椎间孔镜TESSYS技术在游离型腰椎间盘突出症中的效果，为临床提供指导。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2015年 1月至2017年1月宁波市镇海区人民医院收治的游离型腰椎间盘脱出患者150例。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各75例。观察组行经皮椎间孔镜TESSYS技术。其中男42例，女33例；平均年龄（48.11±7.37）岁；脱出位于L3～410 例，L4～535例，L5～S130例。观察组行传统经后路开放性手术。其中男38例，女37例；平均年龄（51.04±9.56）岁；脱出位于 L3～48例，L4～532 例，L5～ S135 例。两组一般资料差异无统计学意义（＞ 0.05）。

1.2 方法 观察组患者完善术前准备，取俯卧位，腰椎过屈位。行C臂正、侧位摄像完成定位。常规消毒铺单，采用利多卡因局部浸润麻醉。X线透视下，置入穿刺针注入亚甲蓝1ml进行椎间盘染色，置入操作导丝、导棒、扩张导管、环锯，最后置入工作套管和椎间孔镜（德国Joimax公司）。取出脱出和游离的髓核组织，探查椎管，松解神经根。手术结束前，用射频电极行纤维环破口的皱缩成形。关闭切口，包扎手术切口。术后患者的双下肢感觉、活动功能均良好，经检查直腿抬高试验为阴性。所有病例在术后24h绝对卧床，术后下地负重时均佩戴腰围保护，8周内患者均避免腰部的屈伸、扭转动作。对照组行传统经后路开放性手术治疗。

1.3 评价指标 收集两组手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间及并发症；记录两组术前、术后3 d及术后6个月时Oswestry功能障碍指数（ODI）、疼痛视觉模拟评分（VAS）；采用改良MacNab标准[3]评价采用经皮椎间孔镜TESSYS技术的手术效果。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用 检验；计数资料比较采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 两组手术时间、切口长度、术中出血量及住院天数差异均有统计学意义（=18.62，均＜ 0.05）；观察组4例术后出现痛觉过敏或下肢短暂性神经感觉异常，经给予神经营养等对症治疗后好转，未出现永久性神经损伤、血管损伤、术后感染、硬脊膜撕裂和脊柱不稳等严重并发症。对照组术后脑脊液漏3例，术后均经保守治疗后治愈；马尾神经损伤1例，表现为术后会阴区麻木并间断性刺痛感经积极营养神经治疗，术后随访4个月症状消失，术后发生慢性腰背部疼痛15例，均发生于术后2个月后下床活动后，症状反复发作，经锻炼腰背肌及对症理疗等不同程度缓解，但仍有间断性发作。见表1。

2.2 两组VAS评分比较 两组术后3 d及术后 6个月 VAS评分均低于术前（≥11.12，均＜0.05）；两组术后3 d VAS评分差异有统计学意义（=6.31，＜0.05）；两组术前、术后6个月VAS评分差异均无统计学意义（=0.49、0.68，均＞0.05）。见表2。

2.3 两组ODI评分比较 两组术后3 d及术后 6个月 ODL均低于术前（≥20.14，均＜0.05）；两组术后3 d及术后6个月ODL差异均无统计学意义（ =0.77、0.85，均＞ 0.05）。见表 3。

2.4 临床疗效评价 术后6个月按照MacNab标准评定临床疗效。对照组优44例，良23例，可8例，优良率89.3%；观察组优53例，良16例，可5例，优良率92.0%。两组临床疗效差异无统计学意义（2=0.32＞ 0.05）。

3 讨论

腰椎间盘突出症近年来发病率呈上升趋势且人群年轻化，是慢性腰腿痛的主要原因之一[4]。游离型腰椎间盘脱出是指椎间盘突出部位的纤维环、后纵韧带破裂，游离髓核组织进入硬膜外间隙，进入硬膜囊后方、神经根管以及硬膜囊内，呈泪滴状，尾部常与椎间隙相延续[5]，通常需要手术治疗。传统的后路开放式手术治疗游离性椎间盘突出效果确切，但存在手术创伤大、术后卧床时间长及康复周期长等缺点，且术后易出现脊柱稳定性下降、椎旁肌的剥离导致失神经支配等诸多问题，术后存在5.0%～18.0%的复发率[6]。

表1 一般手术情况

表2 两组手术前后VAS评分比较 分

表3 两组手术前后ODI评分比较 分

近年来随着椎间孔镜技术的运用，LDH的手术治疗进入微创年代。神经根松解和减压（TESSYS）技术作为一种较先进的PTED技术，是目前临床上应用最广的脊柱微创技术[7]。TESSYS技术是经扩大后的椎间孔进入椎管，对脊柱的稳定结构无损害，同时由于手术视野的显露大，能够有效地暴露椎管内的结构以及突出的椎间盘组织，从而避免了术中损伤[8]。TESSYS技术可以适用于游离型、脱出型、巨大型、伴有椎间孔狭窄等各种椎间盘突出及各种椎间孔侧隐窝狭窄的治疗[9]。TESSYS技术在术中可以同时结合其他技术，如射频消融技术、双极低温射频止血、开窗纤维环成形术等，可以有效减轻术后神经根周围的炎症和瘢痕化发生率，从而显著减少术后腰痛的发生。患者在手术后24 h便可在在腰围得到充分保护的情况下适当活动，手术的恢复较快，术后卧床时间和住院时间亦均得到显著缩短。本研究结果显示两组手术时间、切口长度、术中出血量及住院天数差异均有统计学意义（均＜0.05），两组并发症发生率差异有统计学意义（＜0.05）。证实TESSYS恢复快，术后卧床时间和住院时间亦均得到显著缩短，与文献类似[10]。