白内障超声乳化联合小梁切除术治疗难治性青光眼合并白内障的疗效观察

蔡惠昭 黎春雷 钟巧莹

广东省茂名市人民医院眼科，广东茂名 525000

难治性青光眼是一种药物难以控制眼压，常规滤过性手术治疗效果不佳，甚至行睫状体破坏手术联合最大耐受剂量降眼压药物治疗，眼压仍难以控制的特殊类型青光眼，又称顽固性青光眼[1]。该类患者多数合并不同程度白内障，是白内障摘除联合小粱切除术的适应症之一，近年来，随着超声乳化技术的不断进展，白内障超声乳化（简称超乳）联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障开始广泛被眼科医生所接受，其具有创伤小、恢复快的优势[2]，但是在难治性青光眼治疗方面报道还非常少见，为此本研究对超乳联合小梁切除术治疗难治性青光眼合并白内障的效果进行了初步探讨，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用连续入组的方法选择2015年11月～2016年12月在本院入院治疗的难治性青光眼合并白内障患者100例（100眼），根据入组序列号奇偶数对其进行平均分组，其中观察组50例（50眼）包括男28例、女22例，年龄60～81岁，平均（69.6±7.2）岁，术前眼压22.31～54.56mm Hg，平均术前眼压（35.38±12.74）mm Hg，术前矫正视力：光感～0.4，平均（0.22±0.13），包括新生血管性青光眼34眼，多次滤过性手术失败7眼，术后无晶状体眼6眼，外伤后玻璃体切除术后继发青光眼3眼，晶状体核硬度：Ⅲ度30眼、Ⅳ20眼，病史1～7个月，平均病史（3.53±2.14）个月；对照组50例（50眼）包括男26例、女24例，年龄61～79岁，平均（70.7±7.5）岁，术前眼压22.45～55.75mm Hg，平均术前眼压（36.58±11.74）mm Hg，术前矫正视力：光感～0.5，平均（0.23±0.14），包括新生血管性青光眼34眼，多次滤过性手术失败6眼，术后无晶状体眼6眼，外伤后玻璃体切除术后继发青光眼4眼，晶状体核硬度：Ⅲ度32眼、Ⅳ18眼，病史1～8个月，平均病史（3.62±2.22）个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）临床诊断符合卞春及编著的《临床青光眼学》[3]关于难治性青光眼相关诊断标准；（2）合并白内障；（3）保守治疗无效者；（4）患者知情同意，签署知情同意书者；（5）患者遵医行为较强且能按时配合随访复查；（6）经本院伦理委员会审核通过。排除标准：（1）合并其他眼科疾病者，如眶内感染、脉络膜、视网膜眼底病变、眼球震颤等；（2）合并严重血液病、心脑血管疾病、急性传染病等不宜近期手术治疗者；（3）先天性视觉异常者。

1.3 方法

本研究所有患者均由同一组手术医师完成，术前常规准备：所有患者均20%甘露醇100mL快速静滴，术前15min结膜囊滴入复方托吡卡胺滴眼液（购自参天制药株式会社，批号：20151022）扩瞳，采用盐酸丙美卡因滴眼液（购自参天制药株式会社，批号：20150903）表面麻醉2次，0.9%生理盐水冲洗泪道及0.9%生理盐水反复冲洗结膜囊，2%利多卡因注射液球后阻滞麻醉。

观察组患者采用超乳联合小梁切除术进行治疗：（1）缝线固定上直肌，11点至1点位距角巩缘后4mm处弧形剪开结膜与筋膜长约6mm，暴露巩膜并烧灼止血；12点位做以角巩缘为基底的3～4mm大小、1/2巩膜厚度巩膜瓣，分离至透明角膜内1mm，于3点位行前房穿刺做辅助切口，缓慢排放房水，降低眼压至正常水平；（2）用1.8mm穿刺刀自角膜缘穿刺进入前房，连续环行撕囊，水分离；（3）采用自由劈核法（爱尔康超声乳化仪）超声乳化并吸出晶状体核，清除残余皮质，注入粘弹剂，然后植入折叠型人工晶状体；（4）吸除前房及囊袋内的粘弹剂，注入卡米可林溶液缩瞳，角膜穿刺口内注入平衡盐溶液，自然闭合前房切口，并确认切口无渗漏；（5）巩膜瓣下缘剪除2mm×2mm大小的小梁组织，并虹膜根部切除，用10-0尼龙线缝合巩膜瓣，8-0尼龙线间断缝合筋膜，连续缝合结膜伤口。术毕结膜下注射地塞米松2～3mg，术眼包盖。

对照组患者采用白内障囊外摘除联合小梁切除术进行治疗：12点位做以角巩缘为基底的3～4mm大小、1/2巩膜厚度巩膜瓣，分离至透明角膜内1mm，巩膜瓣两侧扩大巩膜切口各约1mm，常规连续性环形撕囊6mm，水分离晶状体与囊膜，娩出晶状体，充分注吸皮质后经娩出口囊袋内植入折叠型人工晶状体。其余步骤同观察组。

1.4 随访及观察指标

两组患者连续定期随访3个月，分别于术前以及术后l周、1个月、3个月四个时间点对两组患者裸眼视力、矫正视力采用国际标准视力表对进行检查，对眼压应用非接触眼压计测量，对散光情况应用电脑验光仪检测，按照Kronfeld方法评估术后滤过泡形成情况，并记录两组患者术后并发症。

1.5 统计学分析

采用SPSS21.0数据处理软件对本研究所有数据资料进行分析，计量资料以（±s）表示并采用方差分析，两组之间比较采用t检验，采用单因素重复测量方差分析多时点重复观测资料，两组计数资料以[n（%）]表示，两组之间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后各时间点裸眼视力与矫正视力比较

两组患者术前裸眼视力、矫正视力之间比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；两组患者术后各时间点裸眼视力、矫正视力均差异明显，具有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者术后裸眼视力、矫正视力均明显改善，且术后时间越延长改善越明显，观察组术后各时间点裸眼视力、矫正视力改善均明显优于对照组，差异具有统计学意义（均 P＜0.05）。详见表1、2。

表1 各时间点裸眼视力比较（ ± s）

表1 各时间点裸眼视力比较（ ± s）

注：与同组术前比较，▲P＜0.05

组别 n 术前 术后1周 术后1个月 术后3个月 F P观察组 50 0.22±0.13 0.45±0.16▲ 0.49±0.15▲ 0.60±0.15▲ 19.223 0.017对照组 50 0.23±0.14 0.38±0.15▲ 0.41±0.14▲ 0.55±0.14▲ 13.062 0.028 t 1.862 24.214 20.898 12.331 P 0.563 0.013 0.016 0.031

表2 各时间点矫正视力比较（ ± s）

表2 各时间点矫正视力比较（ ± s）

注：与同组术前比较，▲P＜0.05

组别 n 术前 术后1周 术后1个月 术后3个月 F P观察组 50 0.32±0.09 0.62±0.13▲ 0.69±0.14▲ 0.74±0.15▲ 15.315 0.023对照组 50 0.33±0.11 0.53±0.12▲ 0.61±0.13▲ 0.69±0.14▲ 12.443 0.031 t 0.985 20.254 15.822 11.085 P 0.645 0.017 0.022 0.032

表3 各时间点眼压比较（ ± s，mm Hg）

表3 各时间点眼压比较（ ± s，mm Hg）

注：与同组术前比较，▲P＜0.05

组别 n 术前 术后1周 术后1个月 术后3个月 F P观察组 50 35.38±12.74 17.12±3.12▲ 15.75±3.08▲ 13.25±2.65▲ 13.016 0.027对照组 50 36.58±11.74 16.95±3.65▲ 15.32±3.61▲ 13.21±2.81▲ 11.864 0.033 t 1.372 5.672 7.321 6.573 P 0.531 0.194 0.171 0.185

表4 各时间点散光度比较（ ± s，D）

表4 各时间点散光度比较（ ± s，D）

注：与同组术前比较，▲P＜0.05

组别 n 术前 术后1周 术后1个月 术后3个月 F P观察组 50 0.74±0.22 1.45±0.24▲ 0.96±0.18▲ 0.76±0.17 19.315 0.023对照组 50 0.73±0.24 1.87±0.26▲ 1.32±0.21▲ 0.98±0.18▲ 22.426 0.016 t 2.852 23.384 17.372 12.311 P 0.438 0.015 0.026 0.041

2.2 两组患者术前、术后各时间点眼压比较

两组患者术前眼压之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后各时间点眼压均差异明显，差异具有统计学意义（均P＜0.05）；与术前相比较，术后两组患者眼压均明显改善，且随术后时间延长改善越明显，两组患者术后各时间点眼压比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。详见表3。

2.3 两组患者术前、术后各时间点散光度比较

两组患者术前散光度之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者术后各时间点散光度差异均具有统计学意义（均P＜0.05）；与术前相比较，术后两组患者均不同程度散光，术后1周散光度最高，且随术后时间延长散光度依次明显降低，观察组术后3个月散光度与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），且观察组术后各时间点散光度均明显低于对照组，差异具有统计学意义（均 P＜0.05）。详见表 4。

2.4 两组患者术后并发症发生率比较

与对照组术后发生并发症发生率（16%）相比较观察组明显较低（6%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 术后并发症发生率比较

3 讨论

难治性青光眼是眼科临床难题之一，其发病情况十分复杂且导致难治的因素不尽相同，主要包括某些继发性青光眼、新生血管性青光眼、滤过性手术失败导致的青光眼及难治性青光眼合并白内障[4-5]。由于其眼压持续处于较高水平，容易对视神经造成损伤，进一步导致晶状体蛋白变性而合并白内障，是目前引起失明的常见病因[6]，以往主要采取滤过性手术联合降眼压、抗代谢药物治疗，但临床效果不佳。近年来临床主要采取常规白内障囊外摘除联合小梁切除术治疗疗效明显[7]，但临床实践过程中该术式创伤较大，部分患者术后视力、眼压改善较慢且临床满意度较低，同时手术诱发性角膜散光度异常发生率较高，术后患者不同程度存在散光现象[8-9]。

近年来，随着超乳在白内障治疗中的应用不断普及和操作技术的日趋成熟，其开始应用于复杂白内障手术的治疗，且治疗效果临床满意度日趋增高[10]，洪艳[11]应用超乳联合窦小梁切除术治疗青光眼合并白内障证实该术式在改善眼内压，提高视力方面临床效果优于常规手术，且具有等同安全性。黄琼等[12]采用内镜下睫状体光凝技术联合白内障超乳手术治疗难治性青光眼合并白内障证实超乳技术对患者视力、眼压早期改善有明显效果。洪艳[11]认为超乳联合窦小梁切除术可以在同一切口内完成白内障超乳吸除、人工晶状体植入与隧道内窦小梁切除术，且手术切口小、术后瘢痕形成小，有助于滤过功能的保持，早期改善眼内压，促进视力早期恢复。而采用传统常规白内障囊外摘除联合小梁切除术式进行治疗时，不仅白内障切口与小梁切除术部位相连，同时切口范围较大，导致创伤相应增加，操作时间延长，对眼组织损害较重，也形成较大范围瘢痕，影响眼压控制，以引起术后并发症[13-14]。本研究超乳切口选择在12点方位，与小梁切除部位分开，避免了因同一切口反复操作损伤虹膜，相应减轻局部创伤。另外采用1.8mm穿刺刀，根据人工晶状体撕开切口，也有利于减少创伤。同时由于超乳为闭合式操作，可明显减少爆发性脉络膜上腔出血与术后浅前房等并发症的发生[15]。本研究采用超乳联合小梁切除术治疗难治性青光眼合并白内障，观察组术后l周、1个月、3个月裸眼视力、矫正视力改善均明显优于对照组，术后两组患者眼压均明显降低但两组患者术后l周、1个月、3个月眼压比较差异并不明显，观察组术后l周、1个月、3个月散光度均明显低于对照组，这充分证实观察组患者术后裸眼视力、矫正视力改善更为明显，且高眼压状态明显缓解，表明超乳联合小梁切除术较常规白内障囊外摘除联合小梁切除术治疗难治性青光眼合并白内障临床效果优越，对眼角膜屈光功能影响较小。观察组术后并发症发生率（6%）明显低于对照组（16%），进一步表明超乳手术具有较高的临床安全性。

总之，白内障超声乳化联合小梁切除术治疗难治性青光眼合并白内障可有效降低眼底眼压、改善视力效果良好，且安全性高，值得临床推广应用。