斜仰截石位经皮肾取石术治疗输尿管结石

丁国栋 孙忠凯 张胜男 钟葆文 吴国忠

广东省梅州市人民医院泌尿外科，广东梅州 514000

输尿管结石是临床上常见的疾病，是发生于输尿管部位的结石，其大部分来自于肾结石，主要的治疗方法有输尿管镜取石、药物排石、体外冲击波碎石以及经皮肾镜取石等[1]。目前，输尿管镜取石术（URL）和经皮肾取石术（PCNL）是最常用的两种手段，且俯卧位也是经皮肾取石术常用的手术体位，但由于俯卧位需要多次摆正体位，会对患者胸部严重受压，引起呼吸系统和心血管障碍，干扰手术的顺利进行，因此临床上为了避免其不足，术中又采用斜仰体位[2]。我院在治疗输尿管结石的过程中，采用斜仰截石位经皮肾取石术联合输尿管镜的治疗手段，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月～2017年12月我院收治的输尿管结石患者共160例，分为对照组与研究组各80例，对照组患者男45例，女35例，年龄25～78岁，平均（51.6±12.4）岁。研究组患者男48例，女32例，年龄26～81岁，平均（52.4±13.1）岁，输尿管多段多发结石18例，合并肾结石39例，输尿管上段结石23例，结石最长径（25.3±7.8）mm，合并肾积水65例，有ESWL治疗史的患者12例。术前所有患者均进行肝肾功能、B超、KUB和CT+CTU等常规检查。且排除了心肺功能严重不健全、过度肥胖、严重糖尿病或高血压等手术禁忌者[3]。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。均知情同意本研究，并经过医院伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 研究组手术方法 采用斜仰截石位经皮肾取石术的治疗方法，首先给予患者硬膜外麻醉或插管全麻，使患者的患侧部位紧沿着手术床的边沿保持平仰卧的姿势，将特制的内比外偏高约25°的三角形状的垫子放于患侧的腋窝后面，使患者在臀部和腰处形成与床沿平行的状态，且在身体健康侧的臀部和腰处加固防滑动处理装置[4]。让患者肩部稍微向后仰，同边的手臂按要求弯曲悬挂于颈部上方的固定位置，使健侧腿部收屈膝抬高放置于脚架，患侧下肢腿部稍低，并保持内旋向外展开的状态，便出现了斜仰截石位。其次进行患侧B超检查，根据术前检查结果明确结石的多少、分布位置，构建可行的穿刺通道[5]。在B超的指导下选择肾盏穿刺针进入肾盏，等到其完全进入到集合系统后将针芯立即拔掉，待有尿液流出时将斑马导丝内置固定，用尖刀片紧贴于穿刺针后，将皮肤拉开大约为5～8mm的切口，让针鞘完全拔出，接着导丝与筋膜扩张器共同作用将其扩张至F18，待留置通道完成后将导丝抽离，进一步构建经皮肾通道[6]。最后应用ENS超声碎石系统镜，寻找结石，使用气压弹道或钬激光碎石，再将全部碎结石取出[7]。术后根据实际情况决定是否留置肾造瘘管。术后常规予抗感染治疗，3d后复查KUB或CT了解结石清除情况。1月后拔除双J管。

1.2.2 对照组手术方法 采用常规截石位行患侧留置输尿管导管或行输尿管镜下碎石处理输尿管

采用统计学软件SPSS18.0对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术结果比较

研究组患者的手术时间为（50.3±28.8）min，低于对照组（59.6±37.2）min，差异有统计学意义（P＜0.05），而研究组一期输尿管结石清除率100%，高于对照组92.5%，差异有统计学意义（P＜0.05），但术中出血量、住院时间以及总结石清除率与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见下表2。

2.2 两组患者的并发症发生情况比较

两组患者的并发症发生率皆为3.75%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

输尿管结石在临床方面也比较常见，其大多数来源于肾脏，包括肾结石以及体外体外震波后结石碎块降落所致，且原发性的输尿管结石并不常见，输尿管有异物、狭窄等诱发因素时，滞留的尿液感染也会形成输尿管结石[10]。输尿管结石左右侧发病率相当，双侧输尿管结石约占2%～6%，且临床多见于20～40岁的青壮年，男性发病率较高。输尿管结石也常发生于下段，若不及时治疗，会危及肾脏功能，甚至会使肾功能丧失[11]。中下段结石，再改为俯卧位，行经皮肾取石术。术后处理同研究组。

1.3 观察指标

对患者术后进行随访观察，综合患者术前的各项检查结果和临床资料，记录患者的手术时间、一期结石取净率、输尿管结石清除率、术中出血量和住院时间情况。患者的并发症情况包括感染性休克、失血性休克和其他并发症。

1.4 统计学处理

表2 两组患者手术结果比较

表3 两组患者并发症发生情况比较[n（%）]

随着泌尿外科医疗技术的迅速发展，经皮肾取石术已成为治疗输尿管上段结石最重要最常见的治疗手段，其治疗效果显著，由于传统的经皮肾穿刺取石术治疗输尿管结石需多次改变体位，会对患者胸部严重受压，引起呼吸系统和心血管障碍，干扰手术的顺利进行，特别是而输尿管镜取石术能够有效地治疗下段输尿管结石，两者联合应用，治疗结石的临床疗效会更明显[12]。PCNL治疗输尿管结石常用的两种体位是仰卧和俯卧。以往的PCNL常用俯卧体位，且在遇到需要同时处理输尿管中下段结石时需先取截石位，行输尿管镜下碎石取石术，后再取俯卧位行经皮肾取石术。过程中需多次更换体位，有时遇到变换体位时可能发生输尿管结石下移，导致结石残留，会有种种局限性[13]。本次研究结果显示，研究组患者的手术时间为（50.3±28.8）min，低于对照组（59.6±37.2）min，差异有统计学意义（P＜ 0.05），而研究组一期输尿管结石清除率100%，高于对照组92.5%，差异有统计学意义（P＜0.05），但术中出血量、住院时间以及总结石清除率与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），是由于采用斜仰截石位具有独特的优势，克服了俯卧体位的不足，具体体现在以下几个方面：（1）无需更换手术体位，也不用进行多次的消毒铺巾处理，节省了手术准备时间，也避免了来回翻动患者带来的痛苦和风险。（2）体位安全且舒适，不会使患者胸部受压，对呼吸系统以及心血管无明显影响，也有利于麻醉师实施麻醉操作与监测[14]。（3）PCNL以及URL可同时进行手术操作，且经皮肾穿刺过程可以在输尿管镜的监视下进行，提高了其安全性，也提高了输尿管结石清除率，本组研究组输尿管结石清除率达到100%。（4）采取此体位时，连接肾盂和肾盏的输尿管均稍微高于手术切口处，有利于结石碎石的排出。（5）手术的可操作性强，简单方便，手术盲区小[15]。研究结果表明，其对于体制较差、过度肥胖、年纪较大的患者优势更加明显，因此斜仰位PCNL也越来越受到重视，广泛应用。在我院的临床治疗中，采用斜仰截石位经皮肾取石术联合输尿管镜治疗了两例全程输尿管结石，减少了手术时间，但并发症发生率却无明显变化，具体表现在两组患者的并发症发生率皆为3.75%，差异无统计学意义（P＞0.05）。据文献报道，斜仰截石位PCNL联合URL手术治疗结石的成功率约为69.6%～95.0%，无结肠损伤报道，本次研究表明，研究组患者的清石率较高，且手术时间较短，与文献报道一致。

综上所述，采用斜仰截石位经皮肾取石术，必要时可联合输尿管镜治疗输尿管结石，无需反复变动体位，具有显著的临床疗效且安全性高，有利于降低术后输尿管残石率。