针刺治疗神经性耳鸣的系统评价和Meta分析

宋华隆，王金贵

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

神经性耳鸣为耳鼻喉科常见病。现代医学认为,神经性耳鸣（NT）是听中枢及耳蜗病变及神经传导路径病变引起，本病可发生于单侧也可发生于双侧。它不仅给患者带来很大的痛苦,扰人不安严重影响患者工作、睡眠和生活质量,同样也困扰着医者。一般用西药弥可保[1]、维生素B1[2]等营养神经药，但治疗疗效不明显。针刺对NT具有治疗作用，为客观评价其疗效，本文基于近5年内国内随机对照试验进行系统评价，旨在评价针刺对NT的疗效和安全性，为NT的治疗提供有效证据。

1 资料和方法

1.1 纳入标准和排除标准 1）纳入标准：①研究类型：针刺治疗NT临床随机对照试验，文献语言限定为英文和中文。②研究对象：符合NT临床诊断标准的患者，其中性别、年龄、病例来源、类型、病程不限；诊断标准以《中医病症诊断疗效标准》、《中药新药临床研究指导原则》[3]以及《实用耳鼻喉科学》有关耳鸣分类诊断标准为参考。③干预措施：治疗组为针刺治疗（针刺工具不限，其选穴、实施手法、留针时间及疗程不限），对照组为药物治疗，药物类型不限（中药、西药、中成药）。④结局指标：《中医病症诊断疗效标准》中的疗效评价指标，包括治愈率、显效率、总有效率等。2）排除标准：①无明确NT诊断标准的随机对照研究。②其他基础疾病伴随NT的针刺治疗研究。③病例资料不完整或没有对照组的研究。④重复临床试验。

1.2 检索策略 1）数据库选择：中国生物医学文献数据库（CBM，2011年1月—2016年1月）、中国知网数据库（CNKI，2011年1月—2016年1月）、中文科技期刊数据库（VIP，2011年1月—2016年1月）、万方中文期刊数据库（2011年1月—2016年1月）。2）检索方法：以“神经性耳鸣”并含“针刺”或“针灸”进行检索。

1.3 文献筛选与数据提取 首先由两位筛查人员根据上述纳入标准和排除标准单独阅读其题目及摘要，排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准；对于存在分歧而不能确定的文献，通过讨论或由第3名研究者决定是否纳入。由原筛查人员对所纳入的文献进行数据提取，提取的资料包括研究设计、干预措施及方法、主要结局指标、结果、方法学内容（如分配隐藏、盲法、统计学方法等）。

1.4 文献质量评价 按照Cochrane系统评价手册5.0版推荐的方法进行文献质量评价：1）随机分配方法。2）隐藏分组情况。3）盲法使用情况。4）失访或退出研究的描述情况，有无采用意向性分析。据此将文献质量分为A、B、C 3级，并采用改良Jadad评分标准对文献进行评分，1～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究。

1.5 统计分析 采用Cochrane协作网免费提供的Revman5.3软件进行统计分析。对纳入研究采用χ2检验分析统计学异质性，若P＞0.10，I2≤50%，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.10，I2＞50%，分析异质性原因，确定无明显临床异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，若研究间存在明显临床异质性则不进行效应量合并，只进行描述性分析。计数资料采用相对危险度（OR）作为疗效效应量，均计算95%置信区间（CI）并作森林图及漏斗图。

2 结果

2.1 文献检索结果 按照检索方法，共检索出51篇文献，其中中文文献49篇、期刊文献36篇。经阅读标题、摘要或全文后，共排除42篇文献（非随机对照试验17篇，综述文献3篇，治疗组或对照组干预措施不符合纳入标准、不能确定针刺相比于其他疗法的疗效21篇，未能获得全文文献1篇），9篇文献符合纳入标准，见表1。

2.2 文献基本情况 所纳入文献基本情况见表1。所纳入研究治疗组干预措施均为针刺治疗，针刺选穴以及手法包括辨证配穴、针刺头穴晕听区配合耳周穴、程氏蜻蜓点水术针刺等。对照组均为常规药物治疗，所涉及药物包括盐酸氟桂利嗪胶囊、甲钴胺+川芎嗪、西比灵+三磷酸腺苷+维生素B等。多数文献采用痊愈率、显效率等结局指标。其中1篇文献还采用耳鸣程度评分变化情况、不同频率听阈变化情况作为结局指标[4]，1篇文献采用耳鸣严重程度、THI量表、汉密顿抑郁量表评估比较[5]，1篇文献分析了治疗组疗效与病程的关系[6]，1篇文献分析了耳鸣程度分级疗效[7]，1篇文献对耳鸣程度分级疗效、频率DPOEA幅值结果进行总结[8]，1篇文献对治疗组疗效与病程时间、发病年龄、听力的关系进行分析[9]。

2.3 文献质量评价 本研究纳入9篇文献，均为中文文献。所纳入文献的质量评价详情见表2。其中1篇文献未提及治疗组和对照组的基线组间相似性[10]，其余研究组间基线相似性良好。1）随机方法[11]：“随机”两字，但其中 4 篇文献[6-8，12]未提及具体随机方法，2篇文献采用随机数字法[4-5]，2篇文献采用就诊顺序进行随机[9，13]，1篇文献采用随机抽样法[10]。2）分配隐藏：9篇文献均未提及是否进行分配隐藏。3）盲法的设计：9篇文献均未提及是否采用盲法。4）随访情况：9篇文献均未提及是否对受试者进行随访。总体而言，文献质量评价均为C，Jadad评分均为1分，提示文献质量均偏低。

表1 所纳入文献的基本情况

表2 所纳入文献的质量

2.4 有效性评价 所纳入文献均具有总有效率数据，故以总有效率为结局指标，进行Meta分析。7篇文献以受试者数量为统计单位，其余2篇文献的数据单位为患耳数量[7-8]，故对这2篇文献的数据单独进行分析。所纳入文献的数据以及不良事件情况，见表3。

表3 文献数据和不良事件情况

对以受试者数量为统计单位的7篇文献有效率数据进行Meta分析，其中针刺组330例，对照组284例，异质性检验P=0.48，I2=0%，表明不存在异质性，故采用固定效应模型进行分析，见图1。合并效应量OR=3.26，95%CI（2.09，5.08），Z=5.23，P＜0.000 01，提示针刺治疗NT总有效率优于常规药物治疗，差异有统计学意义。

根据这7篇文献的数据进行偏倚分析，生成总有效率漏斗图，见图2。分析结果显示，漏斗图大致对称，但仍存在缺角，说明所纳入文献存在一定偏倚，可能与所纳入文献的较低质量有关。

对以患耳数量为统计单位的2篇文献有效率数据进行Meta分析，其中针刺组280例，对照组280例，异质性检验P=0.44，I2=0%，表明不存在异质性，故采用固定效应模型进行分析，见图3。合并效应量 OR=1.39，95%CI（0.93，2.08），Z=1.62，P=0.11，提示针刺治疗NT相比于常规药物治疗的差异不具有统计学意义。

由于文献数量较少（仅2篇），未生成漏斗图进行偏倚分析。

综上所述，以患耳数量为计数单位的2篇文献未能显示针刺相比于盐酸丁咯地尔片的优效性，分析其原因可能为，这两篇文献的研究来自同一研究单位且具有相同研究者，所入选患者可能存在重叠。以受试者数量为计数单位的7篇文献Meta分析结果提示，对于NT的治疗，针刺疗效优于常规药物治疗，但纳入的文献样本量较小且文献治疗不佳，结果仅供参考。

图1 针刺与常规药物治疗NT总有效率比较的森林图

图2 针刺与常规药物治疗神经性鼻炎总有效率比较的漏平图

2.5 不良事件分析 如表3所示，所纳入的9篇文献中，7篇文献未描述不良事件发生情况。1篇文献[10]报告58例对照组病患中，3例患者出现腹痛、头晕等不良反应，不良反应发生率为5.17%；58例针灸组患者均未出现不良反应；1篇文献[7]报告对照组8例患者服用超过两周即感觉头晕、呕吐,予减少剂量或停服。而针刺治疗无不良反应；1篇文献[8]针刺组部分患者服用长春西汀片后出现头晕、皮疹、腹痛腹泻等不良反应，针刺治疗则无不良反应发生。由于缺乏不良事件具体数据，未能对不良事件进行Meta分析。然而，整体而言，针刺治疗的不良反应少于药物治疗，且患者依从性和耐受性更好。

3 讨论

目前NT的致病原因比较复杂，它的发病机制也不是十分明了。在临床的诊治中，根据NT的表现可以分为虚实两种证型。其中实者的病因可以是外感风热，热邪袭上或是痰火积郁、上犯肝火，从而导致闭阻少阳经气，蒙蔽清窍；虚者的病因可以是自身气血亏虚，肾精亏乏或是久病累及肝肾而致肝肾阴虚，气血不足或是脾胃虚弱，阳气不升，从而导致髓海空虚，耳鸣失聪。

针刺治疗NT的疗效与病程的长短、针刺选穴和手法等密切相关。1项研究[4]表明，病程在3个月以内者疗效优于3月以上者，经统计学处理两者有显著性差异P＜0.05；且另一项研究[7]表明发病时间在1个月以内的有效率明显优于发病时间超过1个月以上者，即病程越短，疗效越好说明病程越短疗效越好。本研究内以受试者数量为计数单位的7篇研究数据汇总结果表明，对于NT的治疗，针刺的总有效率优于常规药物治疗，且具有统计学意义。但由于文献质量的限制，该结果尚有待进一步论证。

耳鸣本身具有很强的主观性，并且在治疗效果的评价上也缺少一个客观并且科学的标准，因此这对于医生来说，确诊NT并实施适宜的治疗方案都是一个阻碍。而在患病早期很多患者对于已经出现的耳鸣症状并不在意，也没有采取相应的检查和治疗，这样会使病情逐渐加重，最后发展到影响正常的日常生活，方知后悔，但在此时，也已经错过了治疗的最佳时机[14]。因此，今后应该更多的重视耳鸣的问题，要做到及早发现，及早治疗，不要错过了治疗的黄金期，从而更好的保障自身的健康。

图3 采用固定效应模型分析两组有效率Meta分析