探讨夹闭动脉瘤手术中动脉瘤再次破裂出血的应急措施

林乐江

山东省乳山市人民医院神经外科，山东乳山 264500

脑动脉瘤是神经外科急诊常见的一种致死率及致残率高的危重病症，严重危害了患者的生命健康[1]，在脑动脉瘤的治疗上，显微镜手术夹闭已成为经典手段之一[2]，但是手术中动脉瘤再次破裂出血仍无法绝对避免。颅内动脉瘤术中破裂的发生率报道不一，一般为 15%～20%[3]。术中动脉瘤再次破裂出血，若不能及时控制出血流入视野，必将出现手术野显示不清，手术盲目操作，导致脑组织、脑血管意外损伤，而且出血严重者可出现失血性休克，危及生命，使患者的死亡率、病残率增加。2000年1月—2017年10月期间，该院开颅夹闭动脉瘤手术中动脉瘤再次破裂出血23例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组 23例，男 15例，女 8例，年龄 45～72岁，平均（61±0.8）岁。 见表 1。

表1 临床资料

1.2 病变部位

在后交通动脉6例，大脑中动脉12例，前交通动脉5例。动脉瘤直径＜8 mm18例，＞8 mm 5例。

1.3 方法与结果

23例患者经颅脑CT检查确诊为蛛网膜下腔出血，经CTA确诊为脑动脉瘤破裂出血，术前按Hunt分级均为Ⅲ级以下，均行开颅脑动脉瘤夹闭术。23例当中12例为2000年1月—2010年12月手术，手术中动脉瘤再次破裂出血，满视野全是血，无法清楚显示动脉瘤、血管及周围神经，给予用力压迫颈总动脉，出血无明显减慢，只能边用吸引器吸血，边试用动脉瘤夹夹闭出血点，最后用多枚动脉瘤夹盲目夹闭供血动脉远近端、动脉瘤，才控制出血，但是造成周围脑组织、神经、分支动脉被吸引器及动脉瘤夹损伤8例，不能撤出载瘤动脉上的动脉瘤夹，只能给予永久性夹闭3例。另11例为2010年之后手术，手术中用吸引器吸住动脉瘤破口控制出血流入视野，手术过程视野清楚，手术顺利，无一例造成脑组织、血管、神经损伤，无一例给予永久性夹闭载瘤动脉。见表2。

表2 术中情况及结果

2 体会

夹闭动脉瘤手术中动脉瘤再次破裂出血，只有控制出血流于视野，才能使视野清楚，才能使手术顺利进行。控制出血流于视野的方法主要是根据动脉瘤破口大小选用粗细合适的吸引器吸住破口。

3 讨论

从以上结果可以看出，该院2010年至今脑动脉瘤夹闭术中动脉瘤再破裂出血处理结果较前明显有效，体会主要是手术中能及时控制出血流于视野，目前没有查到有关此项问题的专项研究，现讨论如下。

（1）开颅夹闭动脉瘤手术中动脉瘤再次破裂出血，若不能控制出血，势必会出现失血性休克、死亡，并且若不能控制出血流入视野，视野充满血液，无法清楚显露血管及动脉瘤，无法夹闭动脉瘤，所以手术中若动脉瘤再次破裂出血，首先要迅速控制出血流入术野，使视野清楚，再行动脉瘤夹闭。

（2）手术医师首先要正确认识动脉瘤破裂出血的危险性，不能因为有失血性休克、死亡的危险，而遇到破裂出血就慌乱，这就片面重视了其危险性，其实，术中动脉瘤再次破裂出血虽然出血速度快，但是不会迅速出现失血性休克，更不会迅速因出血而死亡。健康成人约有5 L血液[4]，迅速失血超过全身总血量的20%时，即出现休克[5]。因此脑动脉瘤再次破裂出血，出现急性失血性休克时出血量要达到1 000 m左右，而对血压在正常范围的患者脑动脉瘤破裂出血要达到1 000 mL需要一定的时间，这期间还可以给予输液、输血，因此术中从动脉瘤再次破裂出血到出现失血性休克需要相当一段时间，一般至少20～30min，能有充分时间控制出血，况且随着出血增多，患者血压将逐渐下降，出血速度将逐渐变慢，最重要的是即使发生失血性休克，如果及时补液，及时输血，及时控制出血，及时纠正休克，对患者预后也没什么影响，不会因此而产生后遗症。正确认识这一点，手术医师在手术中遇到动脉瘤再破裂时，就不会惊慌失措，盲目操作，不会造成脑组织、脑血管意外损伤。手术医师再掌握控制出血技巧，就能顺利完成手术。

（3）动脉瘤破口处容易因为人的凝血机制而形成血块，此时能抑制流血，患者的病情可以暂时得到控制[6]。但是，受到外因诱导时，容易发生二次出血[7]。开颅夹闭动脉瘤手术中动脉瘤再次破裂出血，一般破口较小，用直径约3～5 mm粗的吸引器均能吸住破口，血液不会流到术野中，从而能够充分清楚地显露视野，此时可用动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈或破口，控制出血，再根据情况调整动脉瘤夹位置；若遇到动脉瘤较大，破口较大，出血较凶猛，吸引器无法吸住破口控制出血时，必须用两条粗的吸引器同时吸血，助手用一条吸引器吸视野内的血，术者用一条吸引器吸住破口，使视野清楚，辨清动脉瘤及周围关系后，用动脉瘤夹夹闭动脉瘤破口，控制出血。若用上述方法仍不能控制出血，则考虑临时阻断供血动脉，供血动脉近端夹闭后绝大部分出血明显减少，再进一步分离、夹闭动脉瘤，若确保供血动脉近端临时完全阻断，而动脉瘤破口仍出血凶猛，则证明远端侧枝循环较好，此时破口出血为侧枝循环流入的血，应立即临时阻断供血动脉远端，同时证明该动脉所供血区脑组织内的血运侧支循环较好，脑组织耐受临时阻断供血动脉时间可延长。

（4）要控制动脉瘤破口血液不流到手术野中，必须使吸引器吸出血量等于或大于从破口流出的血量，从破口流出血量取决于动脉瘤破口大小及动脉内压力，吸引器吸出的血量取决于吸引器的粗细及吸引器的吸力。因此手术中控制患者血压，调节吸引器吸力，一般用直径大于或等于动脉瘤破口直径的吸引器，就能吸住破口，可以使血液不流到术野，可以清楚地进行手术操作。

（5）手术中若动脉瘤颈容易分离夹闭，则尽量不给予临时阻断供血动脉。临时阻断供血动脉，有可能引起或加重脑血管痉挛，特别是载瘤动脉有动脉硬化时，临时阻断动脉，有可能加重血管内皮细胞的损伤，导致局部血栓形成。载瘤动脉临时阻断技术可有效处理术中动脉瘤破裂，但应合理，间断和短时使用，单次阻断时间不超过10 min[8]。若时间长，可导致脑细胞缺血坏死，因此手术中临时阻断载瘤动脉不能作为常规操作。

（6）该组23例中，12例为2000年1月—2010年12月手术，手术中动脉瘤再次破裂出血，满视野全是血，无法清楚显示动脉瘤、血管及周围神经，给予用力压迫颈总动脉，出血无明显减慢，只能边用吸引器吸血，边试用动脉瘤夹夹闭出血点，最后用多枚动脉瘤夹盲目夹闭供血动脉远近端、动脉瘤，才控制出血，但是造成周围脑组织、神经、分支动脉被吸引器及动脉瘤夹损伤8例，不能撤出载瘤动脉上的动脉瘤夹，只能给予永久性夹闭3例。这主要是因为当时经验少，不能及时控制出血流入视野，以至于盲目操作引起。另11例为2010年之后手术，手术中用吸引器吸住动脉瘤破口控制出血流入视野，手术过程视野清楚，手术顺利，无一例造成脑组织、血管、神经损伤，无一例给予永久性夹闭载瘤动脉。最典型是2例血泡样动脉瘤的手术，第一例为2005年手术，当时手术经验少，对血泡样动脉瘤认识不足，术中显微镜下见到动脉瘤，但当时没意识到是血泡样动脉瘤，轻柔分离瘤颈时动脉瘤破裂出血，出血汹涌，患者收缩压下降至70 mmHg时仍不能控制出血，只能边用吸引器吸血，边试用动脉瘤夹夹闭出血部位，盲目操作，最后用4枚动脉瘤夹夹闭控制出血后，再仔细分辨供血动脉，用两枚临时阻断夹分别夹闭载瘤动脉远近段，撤去先前那4枚动脉瘤夹，查看找不到动脉瘤壁，而颈内动脉破口较大，此时才知道为血泡样动脉瘤，由于颈内动脉破口较大，再加上慌乱操作，造成破口撕裂，失去血管的管形结构，无法用包裹夹闭等方法修补动脉瘤破口，只能永久性夹闭载瘤动脉，由于手术中盲目操作，吸引器吸引损伤周围脑组织，此患者术后死亡。第二例术中破裂血泡样动脉瘤是动脉瘤未破裂时即认识到为血泡样动脉瘤，给予上动脉瘤夹缓慢松夹时破裂出血，出血仍较凶猛，用直径约8 mm粗吸引器吸住破口控制血液流入视野，给予临时阻断载瘤动脉远近端，取自体硬脑膜环绕动脉，确保包住破口而且超出破口边缘约3 mm，用动脉瘤夹在破口对侧夹住硬脑膜，调整动脉瘤夹，使硬脑膜包住动脉松紧合适，既不出血，又不引起血管明显狭窄，手术效果非常理想。在选择血管包裹材料中，自体硬脑膜较其他材料更有优势[9]。

（7）开颅夹闭动脉瘤时，要以防止再破裂出血为主，这就要求：①术中要有识别动脉瘤的经验，可以通过多看动脉瘤手术录像，不要动脉瘤已经显露出来，而术者视而不见，继续分离，很容易导致再破裂。②手术中禁止过于分离、显露动脉瘤瘤体，而用剥离子轻柔剥离瘤颈，充分判断上动脉瘤夹能较满意夹闭动脉瘤颈即可，如果为了充分显露动脉瘤整体，尤其为血泡样动脉瘤和巨大动脉瘤，再出血机率明显增大。动脉瘤大小与动脉瘤破裂及手术中破裂出血可能性成正相关[10],动脉瘤瘤顶的位置往往是薄弱点，易破裂，手术医师应该特别注意[11]。③高血压是促使颅内动脉瘤破裂的危险因素[12]，术中要严格控制血压，收缩压一般维持于90～110 mmHg即可。④急性期手术的患者脑压较高，应首先充分解剖侧裂池，必要时可术中行脑室穿刺或腰大池引流充分释放脑脊液以达到减压的目的，可以有效预防动脉瘤开颅术中动脉瘤再次破裂出血[13]。⑤术前根据CT片所示出血量的多少及CTA所示动脉瘤的大小来初步评估破口大小，判断手术难度及再出血可能性，从而决定术前是否备血，以及备血量。颈内动脉血泡样动脉瘤有着其特有的形态学特征，通常位于颈内动脉床突段前壁,指向前内侧,不位于动脉的分叉部，在急性期手术夹闭时基底部很容易被撕裂导致再出血[14]。如术前考虑为血泡样动脉瘤或巨大动脉瘤，一定要做好术中再出血的应急处理准备，术前准备足够血液，可以先于颈部显露颈内动脉，以备出血时临时阻断颈部颈内动脉，术中操作轻柔，做好先临时阻断载瘤动脉远近端后再分离、显露、夹闭动脉瘤瘤颈。

综上所述，在开颅夹闭动脉瘤手术中遇到动脉瘤破裂出血，只有控制出血流于视野，才能使视野清楚，才能使手术顺利进行。目前尚未见到有关此项的专项研究报道。