呼吸机相关性肺炎危险因素分析

侯雯

兖矿集团有限公司总医院公共卫生科，山东邹城 273500

在重症监护室中，机械通气是一种常用的救治措施[1]，将其应用在危急重症患者中对改善预后有关键作用，但由于呼吸机的应用属于侵入性操作，一旦出现不规范操作，将会使患者出现诸多并发症[2]，其中VAP最为多见，其属于常见病，具有极大的危害，不仅会使患者出现下呼吸道感染[3]，还会对其生命安全带来严重威胁，因此明确VAP危险性因素，并采取积极有效的防治措施具有关键作用。现就该院在2013年10月—2017年4月接收的308例机械通气患者VAP危险因素进行全面分析，陈述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究308例患者均于该院接受机械通气治疗，所选患者临床资料均完整，且经诊断符合《医院获得性肺炎诊治指南》中的诊断标准：①机械通气时间不低于2 d；②新发热，体温不低于38.5℃；③经胸部X线提示新发或进展明显的斑片状、片状浸润性阴影，不伴或伴有胸腔积液；④肺实变体征，可闻及湿啰音；⑤气管内吸引物经培养显阳，致病菌生长≥1种；⑥气管内存在脓性分泌物；⑦血WBC超过10×109/L，不伴或伴有核左移；⑧气管内分泌物培养与胸水或血培养病原菌一致；⑨患者知情同意，自愿签署同意书；研究获伦理委员会批准。将机械通气＜2 d者、机械通气前便确诊为肺炎以及机械通气72 h内出院者排除。308例患者中有106例确诊为VAP（将其作为A组），另外202例非VAP（作为B组）。A组男70例，女36例，年龄均值（45.28±10.85）岁，APACHEⅡ评分≥18 分 30例，＜18分 76例；B组 77例女，125例男，年龄均值（45.91±10.70） 岁，APACHEⅡ评分≥18 分 20 例，＜18 分182例。两组临床基线资料（性别、年龄和疾病严重程度）接近（P＞0.05），符合研究要求。

1.2 方法

通过回顾性调查的形式，对两组患者基础资料、基础疾病、临床特点、X线表现、相关危险因素以及侵入性操作等进行了解。

1.3 效果评价（观察）

结合临床具体情况以及文献资料，该次选出的可能危险因素主要有：通气模式、气管插管方式、再插管、H2受体阻断剂使用、疾病严重程度 （参照APACHEⅡ评分进行）、年龄、原发病、性别、机械通气时间、留置胃管与肠道营养。

1.4 统计方法

实验数据以SPSS 23.0统计学软件处理，其中单因素分析通过χ2检验，对存在统计学意义的相关影响因素进行筛选；多因素分析则通过多元Logistic回归模型进行，对危险因素予以筛选，由诸多危险性因素中筛选出可能性最高的因素，同时对各个因素之间的交互作用展开深入分析，并对OR值进行计算。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 呼吸机相关性肺炎与相关因素间的关系[n（%）]

2 结果

2.1 单因素分析

A组与B组各项因素之间的对比均差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 多因素回归分析

将在单因素分析中同VAP发生存在明显相关的变量以多元Logistic回归分析，结果显示，独立危险因素为未使用PHY联合PEEP通气模式、机械通气用时、疾病严重程度、慢阻肺以及 H2阻断剂应用（P＜0.05），见表 2。

表2 VAP危险因素多因素分析情况

3 讨论

研究得知[4]，在实施机械通气治疗的ICU患者中，肺炎的发生率升高明显，是未采取机械通气患者的4倍以上。王娟等[5]研究应用先进的诊断技术以及尸检发现，机械通气时间超过48 h的患者发生VAP的机率在27%左右，与该研究选取的308例患者中有106例患者发生VAP的机率34.4%对比较低，推测原因可能在于样本选取的类型、数量等相关。机械通气时诱发医院内获得性肺炎可对呼吸衰竭患者的生存带来严重影响，患者病死率高达30%～71%，而ARDS患者接受机械通气治疗时伴肺炎的死亡率在67%，未出现肺炎者死亡率为23%；其他的患者接受机械通气干预时发生肺炎后死亡率在48%左右，未伴发肺炎者则为26%。诸多学者表示，诱发VAP的主因包括细菌生物被膜形成[6]、全身防御机制与呼吸道遭受损害、十二指肠和胃细菌易位、逆行等；同时指出VAP早发性与晚发性细菌感染表现特点存在差异，前者多和口咽部定植菌（对抗生素敏感）误吸以及行气管插管时此类细菌进入至下呼吸道相关，例如肺炎链球菌、嗜血流感杆菌等。研究表明A组106例发生VAP的患者中再插管机率为34.0%，与B组11.9%对比差异有统计学意义（P＜0.05），提示再插管属于VAP发生危险性因素，与李淑媛等[7]研究结果显示的58%基本上接近，且其认为再插管增加了患者患上VAP的风险，因此需加强重视。

该研究显示原发病与VAP之间关系密切。慢阻肺患者呼吸系统功能及结构出现变化，极易导致痰液瘀滞，细菌无法随着痰液及时排除体外进而引起VAP。曾燕萍等[8]认为，在机械通气ICU患者中，对其病情进行评估有利于预测患者发生VAP的机率，同时还能够对病情严重的程度进行评估，以了解住院的时间及预后。气管插管一段时间后患者会出现声门闭合功能障碍，减弱咳嗽反射功能，再行插管操作时患者口咽部的定植菌会到达下呼吸道诱发VAP。PHY联合PEEP通气模式能够防止呼吸机引起的肺损伤，进而在极大程度上预防或者延缓VAP的发生。H2受体阻断剂能够使胃内酸性环境被改变，促使肠道病原菌以逆行的方式入胃，在过度增殖后，经胃食管反流到达下呼吸道造成VAP。莫占端等[9]表明，机械通气时间愈长，发生VAP的机率愈高，且以每日2%的趋势增长。

VAP发生率较高，外加易感因素诸多，因此积极防治其危险因素是控制VAP的最佳策略。具体防治措施有：①防治气道损伤：行气管插管操作时注意动作轻柔；保持气囊充气适宜，间断放气，避免气囊压力过大对气管壁黏膜造成压迫，引起缺血性溃疡坏死；吸痰时选取最佳方法，将负压阻断，吸痰次数与动作适宜，确保痰液充分湿化，加速排出；此外，还需对患者原发病积极控制，气管导管尽早拔除，避免形成生物被膜。②防治口咽部、胃肠道病原菌吸入及定植：帮助机械通气者选取半卧位，以使胃内容物返流减少进入下呼吸道；引流气管导管气囊与声门下积液；做好口腔清洁工作，控制原病灶；减少抗酸剂使用，尽量应用活菌剂和胃黏膜保护剂；持续少量饮食。③防治免疫力低下者：加强高危人群的重视，做好保护性隔离措施，条件允许时可设单间；营养支持强化，给予体液与细胞免疫，确保患者防御免疫功能增强。④防治菌群失调：抗菌药物合理使用，遵照“足够剂量，充分疗程，静脉用药和用杀菌剂”[10]的原则进行。⑤防治外源性感染：定时更换呼吸机管道；做好雾化装置的消毒工作；密切观察气管切开部位，及时消毒并将敷料更换；所有操作均需遵循无菌操作原则执行；隔离病原菌携带者，正确执行手卫生要求[11]；控制ICU空气清洁度，其中雾化器要做到专人专用。

综上所述，诱发呼吸机相关性肺炎的因素多种多样，例如再插管、机械通气时间、患者疾病严重程度等，全面了解此类因素，同时采取积极的预防措施有利于改善患者病情状态，降低VAP发生率，并且对推动患者康复进程有积极作用。该次研究结果真实有效，可为临床指导提供可靠的依据，但此次样本量较少，外加仅对可能危险因素展开了具体的分析，而其他方面的危险性因素未予以深入研究，因此尚待后期进一步的研究探讨。