腹腔镜阑尾切除术现状及在老年患者中应用的临床价值

冯少问 蔡元坤 叶桃 陈文杰 王会鹏 郝总

摘 要 随着人口老龄化的发展，年龄>60岁的老年急性阑尾炎患者的发病率呈缓慢上升趋势。老年患者的急性阑尾炎一旦确诊需尽早手术治疗，手术方式有开腹阑尾切除术（OA）和腹腔镜阑尾切除术（LA），前者是经典且较为成熟的手术方式，后者是一项安全有效的手术方式，但在临床实践中，哪种手术方式对老年急性阑尾炎患者较好并如何选择仍存有争议。全文就LA和OA在治疗老年急性阑尾炎患者中的围术期死亡率、术后并发症发生、手术时间、术后排气时间、术后下床活动时间、住院时间和综合治疗费用等进行比较，客观评述LA现状及其在老年患者中应用的临床价值。

关键词 急性阑尾炎；腹腔镜阑尾切除术；阑尾切除术；老年患者

中图分类号：R656.8 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）14-0003-05

The current status of the laparoscopic appendectomy and its clinical value in elderly patients

FENG Shaowen， CAI Yuankun， YE Tao， CHEN Wenjie， WANG Huipeng， HAO Zong（Department of General Surgery of Shanghai Fifth Peoples Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200240， China）

ABSTRACT： With the development of an ageing population， the incidence of acute appendicitis in elderly patients aged over 60 years is slowly rising. Once acute appendicitis of elderly patients diagnosed， the timely surgical treatment is needed as soon as possible . The operation way is open appendectomy （OA） or laparoscopic appendectomy （LA）. The former is a classic and a mature operation method， while the latter is a safe and effective operation method. But which is the best surgical treatment for elderly patients with acute appendicitis and how to choose is still controversial in clinical practice. This review compares a series clinical outcomes of LA and OA in the treatment of elderly patients with acute appendicitis， such as perioperative mortality， postoperative complications， operative time， postoperative exhaust time， postoperative bedtime， length of hospital stay， and comprehensive treatment costs . The current status of LA and its clinical value in elderly patients are also discussed.

KEY WORDS appendicitis ； laparoscopic appendectomy； appendectomy ； elderly patients

目前，中國已成为世界上老年人口最多的国家，也是人口老龄化发展速度最快的国家之一，年龄>60岁的老年急性阑尾炎患者的发病率亦呈缓慢上升趋势[1]。急性阑尾炎是导致急性腹痛同时需予以外科治疗的多发病之一，在老年群体中的发病率随其人口的增加而提高[2]，国内老年急性阑尾炎患者的发病率为2%～4%[3]。老年患者的阑尾炎容易出现穿孔，这是因为老年人腹膜及脂肪组织降低导致抗感染能力减弱，从而造成炎症快速蔓延。另外，老年阑尾炎患者术后出现并发症的概率和死亡率都较高。对于急性阑尾炎的外科治疗，常采用开腹阑尾切除术（OA）和腹腔镜阑尾切除术（LA）。OA是经典且较为成熟的手术方式，LA是一项安全有效的手术方式，在腹腔内其他疾病中的应用也不断增多，已逐步替代了OA。本文对LA和OA在老年患者的围术期死亡率、术后并发症发生、手术时间、术后排气时间、术后下床活动时间、住院时间和综合治疗费用等进行比较，客观评述LA的现状及其在老年患者中应用的临床价值。

1 LA的历史发展

1983年德国妇产科医师Semm报道在腹腔镜下行妇科手术之余实现了阑尾切除术 [4]。我国较早报道LA的为1993年上海瑞金医院的蒋谕和郑民华。虽然，LA的报道先于腹腔镜下胆囊切除术4年，可是其发展速度远不及后者。关键原因在于传统OA已经历一百多年，是外科治疗急性阑尾炎的金标准，技术方法已较为成熟。部分学者认为OA手术切口仅4～5 cm，手术创伤较浅，没有必要再予以腹腔镜手术。可是在实际操作中，对于肥胖患者或寻找阑尾困难患者往往要延长切口，当术中探查发现阑尾正常时，因为切口较小、暴露的手术视野有限进而影响进一步的深入探查。在临床医疗工作中，有时外科医师针对诊断模糊的右下腹疼痛患者，困扰于需不需要主动积极的手术治疗。腹腔镜可以增加诊断率及术中检查范围，术者可以更进一步的观察盆腔以及绝大部分腹腔内脏器，故而LA在较大程度上解决了以往传统手术的缺陷，能全面探查腹腔，最大限度的找寻腹腔内的病灶，并在此基础之上予以相关治疗，极大地增加了此类患者的诊断率以及治愈率。伴随微创外科的不断进步以及腹腔镜技术的特色优势，LA必定会越来越获得外科医师和大众的广泛认可。

2 LA的手术方法

在进行LA前的常规气管插管全身麻醉，同样也可使用连续硬膜外麻醉。如何选取麻醉方式主要取决于患者适合何种麻醉方式和相应的安全性高低。选择体位的时候，需持平卧位，脐部Trocar置入后保持头低足高左侧倾斜位（头低15～30°，左侧倾斜15°），因为这样可以尽可能使肠管和网膜左移以便于显露阑尾。

LA有四孔、三孔，两孔[5]及经脐单孔法[6]，但二孔、单孔法手术适应证较少，手术较为困难，而且对腹腔镜技术具有较高要求，尽管其手术切口由三孔减少为二孔、单孔，但是其单孔手术切口较大，并没有如经自然腔道内镜术后那般实现现实意义上的真正体表无瘢痕，故而当下LA大部分还是以三孔法为常规。不管应用哪种手术方式，构建良好的气腹环境是进行腹腔镜探查以及阑尾切除的关键步骤。王华等[7]报道需依照患者的体重、体型以及麻醉方式等限定氣腹压力在8～13 mmHg，气腹压力不足会干扰手术视野，过高会对患者的通气及血流动力学造成一定干扰。心肺功能异常的患者出现高碳酸血症及心律失常的可能性较高。三孔法是应用最多的方法，在脐孔处戳孔构建气腹之后，置入10 mm Trocar，置入腹腔镜，探查腹腔。若患者有腹部手术史，需考虑存在腹腔粘连，那么就应用开放式方法构建气腹，于直视下进入套管之后接充气构建气腹。于下腹两侧分别置入5 mm Trocar，置入器械协助暴露以及探查，仔细检查回盲部、盆腔、大肠、小肠以及腹腔中其他部位，进而排除腹腔其他急腹症可能。顺着盲肠的三条结肠带找到阑尾，确定阑尾炎症及波及区域。通过无创抓钳或者Babcock钳夹住阑尾头部和系膜，将其分离，在根部通过圈套器进行双道结扎，切断阑尾，通过电凝对阑尾残端黏膜予以灼烧。取出阑尾的方式非常关键，在阑尾比较细小的情况下，可以利用l0 mm的 Trocar将其取出，假如阑尾比较粗大或者已经出现坏疽甚至穿孔，那么就必须将阑尾先放入标本袋内再行取出。从腹腔将阑尾取出的首要原则就是一定要避免阑尾和腹壁切口直接接触，以防止切口感染概率。然后，用生理盐水对手术视野持续冲洗，对阑尾残端予以细致检查，在确定没有活动性出血后缓慢排出腹腔内气体，切口逐层缝合。假如出现阑尾穿孔及附近炎症比较严重、周围渗出较多的情况，就给予腹腔充分引流。对部分体形较瘦的患者，用双孔穿刺腹腔外技术予以切除，原因在于此类患者的阑尾和盲肠活动度比较高。第一穿刺孔还是选择在脐孔部位，用于放置腹腔镜予以观察，第二个穿刺孔位于右髂窝阑尾根部齐平。阑尾头部及系膜用抓钳抓住，置于l0 mm Trocar内，排出气腹，将套管和抓钳都拉出腹壁，如此一来阑尾便被移除至腹腔外，接着就像传统开腹手术一样予以切除。需防止切口污染，回纳盲肠，重新构建气腹，予以检查手术视野，关闭穿刺孔。

3 LA的技术核心和优势

LA手术成功与否的关键在于对阑尾系膜以及阑尾残端的处理。Semm医师在LA手术处理阑尾系膜过程中，采取了一种名为内凝法的方式[8]，该法的最大优势在于附近组织承受到的热辐射范围较少，一般不到3 mm，安全性较高，可是缺点在于速度不足，尤其是系膜肥厚的患者耗时更多。此外，阑尾根部和系膜的相关处理方法有：用生物夹处理阑尾的残端、套圈器套扎、生物夹夹闭、腹腔内用丝线结扎、Hem-o-lok 夹闭阑尾系膜和阑尾残端等。钛夹夹闭阑尾系膜和残端的方法现已很少采用，虽然其止血效果比较确切，但是长时间钛夹置于体内，可能会出现造成铁锈腐蚀周围组织的现象，对腹腔脏器造成损伤[9-10]，并且一旦钛夹过于靠近肠管壁，则有很大的概率会导致肠道穿孔的发生[11]。虽然，尚无钛夹长期存留体内会产生肠道损伤的相关报道，但有确切证据支持滞留在体内的钛夹对影像学检查有影响[12]。除此之外，尤其是在阑尾根部组织水肿严重、系膜炎症较重或阑尾组织较脆的时候，如果用钛夹夹闭很有可能会夹碎组织，阑尾动脉出现回缩性出血，造成阑尾被割裂、钛夹松动、脱落，甚至发生肠道穿孔等现象[13]。因为Hem-o-lok是不可吸收的多聚合物塑料夹，所以当阑尾肿胀严重、炎症较重时，也容易切割组织导致肠瘘等并发症发生。相较而言，圈套器更加经济且操作简单，但在手术中的操作力度较难把握，假如患者阑尾炎症状较为严重，那么过大的套扎力度就容易导致肠瘘。生物夹因为价格昂贵，在基层医院应用较少。相关文献报道，在解决阑尾系膜时，双极电凝为安全有效的可行方法[14]。由于其电凝穿透深度在2～5 mm，使不足3 mm直径的小血管术中、术后出血的现象得到了有效的解决 [15]。阑尾动脉属于终末动脉，直径不足2 mm，在电凝至血管颜色变苍白时，接着从尖端到根部用电凝钩逐步进行电凝分离切断。由于阑尾动、静脉分布在系膜游离缘，在此过程中又分出许多细小分支到阑尾，而电凝钩能够凝固此部分细小分支，所以只要紧贴阑尾边缘进行分离，就能避免因损伤阑尾主干血管而造成的出血。在从阑尾尖端进行系膜处理的时候，假如出现阑尾解剖上的变异以及阑尾动脉粗大出血现象时，能够保留较长的系膜进行结扎和缝扎。与此同时，此种操作同样能够保留系膜组织，降低标本的大小，便于阑尾取出。当下相对流行的另一种解决阑尾系膜的方法为超声刀处理阑尾系膜的方法，工作原理为利用超声频率发生器让金属刀头通过55.5 kHz的超声频率予以机械振荡，让组织中的水分子汽化，细胞分解，切开又或者凝固组织，闭合血管，能够很好的凝固半径在1 mm左右的细小血管，由此将附近组织受到的损伤降至1 mm。如果附近的腹膜以及大网膜与阑尾发生粘连，使用超声刀术中处理腹腔内粘连及阑尾系膜均较容易，降低了术中的出血量和手术时间，尤其是在解决阑尾系膜时，用“防波堤”凝固技术，也就是在准备切除阑尾系膜的地方通过超声刀进行多次反复凝固，长度 5～l0 mm，让组织呈现白色，确定阑尾动脉充分凝固，继而在凝固处予以切断，阑尾残端黏膜通过超声刀头进行烧灼，实现对细胞以及损伤黏膜分泌的杀灭，保护盲肠。用超声刀分离能防止肠壁间的粘连，此外，切口距离病灶区较远，可降低切口感染及术后粘连的机会，在阑尾异位以及处在腹膜后时，超声刀进行分离的优势更为突出。

由于腹腔镜视野较广，几乎能够探查全腹腔，发现其他器官有无病变以及吸出渗出液，所以LA较以往传统OA而言存在较多优点。（l）创伤以及疼痛感均较低，通常无需注射止痛针；（2）手术之后肠道功能恢复较为迅速，住院时间短；（3）手术视野能够充分暴露，诊断准确概率较高，可以全方位的探查腹腔以及盆腔，对于诊断不明确的右下腹痛患者，特别是年龄较小的女性患者，可以提供可靠性较高的诊断方法；（4）术后出现并发症的概率较低，切口感染、肠粘连以及腹腔脓肿等出现概率均较以往传统OA低；（5）腹壁切口道瘢痕较小，进一步满足美容的要求。有条件的医院如应用“迷你镜”进行手术，则手术切口无需缝合，真正做到不留瘢痕。

4 LA和OA在老年急性阑尾炎患者中的应用比较

4.1 围手术期死亡率

围手术期死亡率是评价手术安全性的重要指标。Moazzez等[16]对LA与OA在≥65岁的老年患者中的治疗结果进行回顾性对比，显示LA比OA的围手术期死亡率是2.04%比0.87%（P=0.003）。Masoomi等[17]将≥65岁的老年患者分成穿孔性阑尾炎和非穿孔性阑尾炎，分别进行LA与OA比较，结果显示无论是穿孔性阑尾炎还是非穿孔性阑尾炎，LA的围手术期死亡率均小于OA（P<0.01）。但在国内，很少有研究阑尾炎围手术期死亡率这一指标的相关文献，可能是不论哪种手术方式都极少出现死亡病例，但不能因此就忽视此类问题，因为老年患者临床表现不明显，机体器官的重要功能出现减退，生理功能和抵抗力都明显减低，而且此类患者经常会伴随其他心脑血管的基础疾病发生，很容易发生很多严重的并发症，而这些可能危及生命的并发症又会反过来造成原有疾病的进一步严重，甚至会造成死亡。由于可能存在偏倚和相关混杂因素，还需大样本队列或病例对照研究进一步阐述这一问题。

4.2 术后并发症以及术前合并症加重

术后并发症是评价手术治疗安全性的另一项重要指标。有文献报道，较OA而言，LA可以降低手术后术区感染的发生概率[18]。也有文献报道， LA较OA能有效减少老年患者术后下肢静脉血栓形成、脓毒血症、肺部感染以及心脑血管疾病等并发症的发生率[19]。诸多文献都证实，LA在老年患者术后并发症的发生如切口感染、腹腔残余感染、术后肠粘连、肠梗阻、上呼吸道感染、切口疝以及术前合并症加重方面与OA相比优势明显。马博等[20]回顾性分析因阑尾炎而行阑尾切除术的81例老年患者，显示LA组中仅3例出现术后并发症以及术前合并症加重，而OA组却达10例，组间差异有统计学意义。刘长昆等[21]的研究也证实LA组老年患者在切口感染及腹腔残余感染率上明显低于OA组患者。Kim等[22]回顾性分析了3 335例行阑尾切除术的老年患者，发现OA组患者术后并发症以及术前合并症加重发生率为13.9%，而LA组仅为8.9%，组间差异有统计学意义。OA直接在腹腔中进行手术操作，所以容易对腹腔脏器造成干扰和影响，术后出现切口感染和肠粘连以及肠梗阻的可能性会提升，且开腹手术切口较大，术后患者疼痛感明显，一旦出现切口感染，住院时间将大大延长并增加切口疝发生的机会。有研究发现，如果切口完整愈合，切口疝发生率将小于百分之一，但如果发生感染，发生率将迅速提高10倍；与此相反， LA在腹腔内的操作均是通过器械完成，不用直接接触阑尾，所以对脏器的损伤较少，发生感染的概率也较低，甚至在腹腔冲洗以及放置引流管时对腹腔感染也较少。LA术后患者疼痛感轻，通常均无需或极少用止痛针，且能在更短的时间内恢复下床活动，切口发生脂肪液化概率低。

4.3 住院时间

几乎所有相关文献中都报道LA的住院时间较OA明显缩短。Guller等[23]报道LA组平均住院天数是4.16 d，而OA组是7.13 d（P<0.0001）。孙胜利等[24]报道OA组平均住院时间是（9.1±1.4） d，LA组是（5.4±1.2） d（P<0.05）。龚家权等[25]的研究表明OA组平均住院时间是（9.5±3.6 ）d，LA组是（5.2±1.5 ）d。Harbrecht等[26]将老年患者分为65～79岁和≥80岁两组，65～79岁患者OA组平均住院时间是（6.3±5.3 ）d，LA组仅为（3.8±3.4 ）d，≥80岁患者OA组平均住院时间是（10.7±6.8 ）d，LA仅为（5.3±3.2） d，两组患者LA组平均住院时间均明显低于OA组。

4.4 手术时间

国内外诸多文献报道OA的平均手术时间短于LA。刘长昆等[21]的研究显示，28例LA的平均手术时间为（52±11） min，但39例OA的平均手术时间为（45±8）min，组间差异无统计学意义。孙胜利等[24]报道45例LA的平均手术时间为（49.4±10.8） min，而45例OA的平均手術时间为（46.7±9.3 ）min，组间差异无统计学意义。Ferrarese等[27]的研究显示，LA的平均手术时间为63 min，OA为57 min，组间差异无统计学意义。Paranjape等[28] 对116例年龄>60岁的老年急性阑尾炎患者的研究显示，48例OA组的平均手术时间为（80.4±48.1） min，68例LA组的平均手术时间为（82.5±39.4） min（P=0.4）。Wang等[29]报道的结果也与前者相同。笔者考虑手术时间的长短大部分与手术医师腹腔内操作的熟练程度以及阑尾附近组织的复杂情形有密切关系，LA相较于OA手术时间较长可能与老年患者一般情况较差、腹腔镜设备入腹时间较长有关。

4.5 综合治疗费用

Mcgrath等[30]对比了LA和OA治疗急性阑尾炎的经济学效益，显示虽然LA已受到大众的广泛认可，但是综合治疗费用较高，而OA在急性阑尾炎的治疗上成本效果最好。但Kim等[22]指出，尽管LA手术费用比OA高，但总体综合费用两者差异无统计学意义。LA手术费用高的主要原因一是腹腔镜手术器械价格较高，其次手术者也要接受严格的专业培训才能顺利完成此类手术，同时LA需进行全身麻醉，麻醉费用同样高于OA，此也许和老年患者合并症较多、机体恢复缓慢也存在一定联系。然而，LA拥有住院时间短、术后恢复好等优势，高昂的腹腔镜外科手术费用很大程度上能够在住院时间的缩短和护理要求的减少上得到充分的补偿。尽早出院能让老年患者获得显著的收益，因为患者手术之后可以及早回家而不需要在疗养院或者康复中心进行进一步的长期护理，能大大降低医院外的更多花费；与此同时，长时间的住院治疗将提高老年患者可能出现营养不良、器官功能下降以及谵妄等并发症的概率和机会，也会增加老年患者获得性院内感染的概率，这样一来必然会提高相关所需费用。同样，仍需要更多的多中心大样本研究对两种术式在经济学方面的优缺点进行进一步的对比。

5 前景与展望

流行病学研究提示急性阑尾炎和结肠肿瘤是相关的，但不幸的是，如今仍无特异检查指标能揭示两者关系。叶桃等[31]认为阑尾组织自然杀伤细胞的减少增加了右半结肠肿瘤的发生率，阑尾组织中自然杀伤细胞的减少可能是结肠肿瘤早期发展的信号。

综上所述，与OA相比，LA在治疗急性阑尾炎尤其是老年患者中具有一定的優势，特别是对一些诊断困难、需腹腔镜探查的患者；其次是术后肠道功能恢复快、可早期下床活动和缩短住院时间。但仍存在如综合费用较高、并发症较多等不足。LA在老年患者中的临床疗效仍需大样本随机对照研究进一步证实。

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