内镜下微创颈椎管成形术治疗脊髓型颈椎病的可行性观察

徐利民

（隆昌市人民医院骨科，四川省 隆昌市 642150）

目前手术是治疗脊髓型颈椎病的首选，常用术式包括椎板次全切及全切术、椎管成形术、椎板切除钉棒内固定术等，但椎板切除术对患者机体创伤较大，术后易形成瘢痕，压迫硬膜组织，影响患者神经功能恢复[1]。相对而言，微创颈椎管成形术其可保留颈椎棘突韧带复合体，可重建椎管完整性，构建起生物力学环境，在维持颈椎远期稳定性方面优势明显[2]。基于此，为探讨内镜下微创颈椎管成形术治疗脊髓型颈椎病的可行性，现对我院收治的88例的临床资料进行了回顾性分析，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011-01-2016-02我院收治的82例脊髓型颈椎病患者的临床资料。纳入标准：均经影像学检查明确颈椎管狭窄，椎间盘明显突出变性，椎体后缘骨化，黄韧带见增生钙化，脊髓受压，且存在≥3个连续或不连续节段病变；有明显颈髓损伤症状及体征；保守治疗无效；自愿接受手术治疗；临床资料完整。排除标准：合并严重心肝肾肺器质性功能障碍者；脊髓占位病变者；合并严重精神疾病者；合并脊髓空洞症者；先天性寰枕畸形者；外伤所致颈髓损伤者；合并自身免疫性疾病者；机体状况差，无法耐受手术者；临床资料不完整者。按手术方式分为A（内镜下微创颈椎管成形术，n=40）、B组（颈后路单开门术，n=42）。A组男20例，女20例；年龄 36～76岁，平均（46.8±4.5）岁；病程 5个月～5年，平均（2.6±1.2）年；其中三节段病变10例，四节段20例，五节段10例；随访时间（17.5±5.7）个月。B组男19例，女 23例；年龄 35～74岁，平均（47.3±4.8）岁；病程6个月～4年，平均（2.5±1.3）年；其中三节段病变10例，四节段20例，五节段12例；随访时间（17.7±5.8）个月。

1.2 方法 A组接受内镜下微创颈椎管成形术治疗，全身麻醉，俯卧位，C臂透视机进行体表定位，取颈后皮肤中线切口，长度2 cm，沿棘突双侧切开皮下组织、筋膜，各减压椎骨均于棘突钻孔，直径1 mm，丝线穿过备用，沿棘突左侧椎板表面置入内窥镜工作通道，安装内窥镜，在内窥镜指导下清除椎板表层软组织，辅助应用高速磨钻去除椎板、侧块连接处骨质，采用椎板咬骨钳完全咬除残余骨质，并自椎板开2～3 mm减压槽，工作通道自头、尾部倾斜，连续实现颈椎节段减压，对≥3个节段病变患者再作2 cm小切口，进行减压，去除压迫硬膜囊纤维束、黄韧带。自棘突根部钻1.5 mm孔，螺钉固定微型钛板于棘突处，背侧拉紧丝线，悬吊棘突-韧带复合体，对侧椎板重复开骨槽减压，沿矢状轴后方提拉复合体1～3 mm，螺钉固定微型钛板于对侧棘突，并将双侧微型钛板固定于侧块，重建颈后肌棘突附着点，低位置管引流，反复冲洗，逐层关闭切口。B组采用颈后路单开门术，麻醉、体位与A组相同，颈后正中切口，显露双侧椎板、关节突内缘，咬除棘突韧带，棘突基底钻孔，症状较重侧为开门侧，椎板钳于关节突内缘开V形槽，直径3～5 mm，对侧开槽保留内侧皮质，留骨屑，切断棘上、棘间韧带、黄韧带，暴露椎管，棘突预打孔，悬吊至铰链侧小关节囊韧带，打结收紧，开门1～2 cm，铰链侧采用预留骨屑植骨，处理开门侧粘连、束状带，扩椎管，探查硬膜、神经根正常后反复冲洗，置管引流，缝合椎旁肌，逐层关闭切口。两组术后均常规应用抗生素、营养神经类药物，次日拔除引流管，术后常规功能恢复训练。

1.3 观察指标 ①疗效判定。术前、术后12个月采用日本骨科协会（JOA）评分表[3]评定患者手术前后脊髓功能的改善情况，脊髓功能改善率=（术后JOA评分-术前评分）/（17-术前评分）×100.0%。优：改善率＞75%；良：改善率为50%～75%；可：改善率为25%～49%；差：改善率＜25%，统计两组脊髓功能改善优良率。②轴性症状评估。术后3个月、6个月、12个月均采用轴性症状量化表[4]评定患者轴性症状发生情况，量表包括疼痛、镇痛药物使用、日常生活及工作状况等方面，总分9分，评分越低，表示轴性症状改善越明显。③颈椎活动度改善情况观察。术前及术后3个月、6个月、12个月均拍摄颈椎动力位、正侧位X线片，测定颈椎曲率（CCI），计算颈椎活动度（ROM）。④手术并发症观察。均统计两组手术并发症发生率。

1.4 统计学处理 所有研究数据均录入SPSS 20.0统计学软件，计数资料进行x2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料采用t检验，重复测量数据采用方差分析，组内予LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脊髓功能改善效果 两组脊髓功能改善效果相近，对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 轴性症状评分比较 术后3个月、6个月、12个月，A组轴性症状评分均低于B组，对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组脊髓功能改善效果比较[n（%）]

表2 两组手术前后不同时间轴性症状评分比较（±s，分）

表2 两组手术前后不同时间轴性症状评分比较（±s，分）

注：与 B 组比较，bP＜0.05.

组别 术后3个月 术后6个月 术后12个月A 组 2.25±0.62b 2.36±0.76b 2.32±0.81b B 组 4.28±0.41 4.71±0.44 5.02±0.35

2.3 颈椎活动度比较 术前，两组CCI、ROM比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后6、12个月，B组CCI、ROM 均降低 （P＜0.05），A 组术后 6、12 个月CCI、ROM 均高于 B 组（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术前后不同时间颈椎活动度比较（±s）

表3 两组手术前后不同时间颈椎活动度比较（±s）

注：与术前比较，aP＜0.05；与 B 组比较，bP＜0.05.

组别时间CCI（%）ROM（°）A组术前 15.42±4.51 38.41±9.54术后3个月 15.08±4.36 36.23±10.14术后6个月 15.15±4.55b 36.41±9.88b术后12个月 15.06±4.24b 36.78±10.26b B组术前 15.43±4.26 38.43±9.55术后3个月 14.22±2.15 35.41±5.77a术后6个月 12.21±3.14a 31.45±6.55a术后12个月 11.24±2.77a 30.44±5.84a

2.4 并发症发生率比较 A组手术并发症发生率低于 B 组（x2=8.040，P＜0.05），见表4。所有患者螺钉松动均未轻微移动，未作任何处理，患者无明显不适感；上肢活动障碍者均予药物治疗后改善，肌力恢复正常；颈肩痛者均进行康复训练后改善；铰链侧断裂者予断裂椎板切除，脊髓覆硬脊膜保护；1例再关门者二次手术行椎板全切联合侧块钉固定后改善。典型病例见图1。

表4 两组手术并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

改良术式内镜下微创颈椎管成形术与单开门术式操作原理类似，通过将椎板打开，扩大椎管矢状径，后移脊髓，避免其前方压迫，减少对脑膜血管及脊髓表面小动脉的损伤，进而促进患者脊髓功能恢复，同时可通过开槽处理粘连及束状带，减压充分[5-6]。但单开门术式其主要通过不对称打开单侧开槽椎板而进行手术，一般为确保减压效果，减少再关门发生风险，较多术者通常将角度打开过大，导致颈神经根麻痹风险增大，术后患者上肢功能障碍发生率较高[7]。而内镜下微创颈椎管成形术通过双侧开槽椎板的方式促进椎板整体后移，可实现脊髓充分减压，同时对双侧粘连带减压效果更为充分。有模拟试验发现，微创颈椎管成形术其骨性容积改善率高，可促进棘突椎板后移，维持正常的颈椎结构，同时可实现有效减压。且陈爽等[8]指出，传统单开门术式术中操作失误均可能引起铰链侧断裂，影响患者术后恢复。但目前对微创颈椎管成形术与单开门术式手术疗效的比较尚少见报道。

图1 多节段脊髓型颈椎病手术前后资料

本研究发现，随访12个月，两组JOA评分改善优良率相近，提示内镜下微创颈椎管成形术与传统单开门术式患者脊髓功能恢复效果相同。但进行轴性症状监测发现，术后不同时间采用微创颈椎管成形术的A组患者其轴性症状评分均低于采用单开门术式的B组，轴性症状是颈椎管成形术常见并发症，主要与术后患者颈椎生物力学改变及术中小关节损伤、术后长时间佩戴颈围等有关，不仅对颈部肌力恢复产生影响，同时是造成颈肩疼痛、僵硬的主要原因，严重影响患者的生活质量[9]。而单开门手术术后轴性症状评分较高，则主要与单开门术式破坏了患者棘突韧带复合体结构，剥离上方肌群，无法完善重建颈椎稳定性有关。而微创术式完整保留患者棘突韧带复合体，重建颈椎后伸机制，颈椎稳定效果更佳。此外，本研究还发现，A组患者术后颈椎活动度较为稳定，颈椎屈曲度丢失程度低，与B组比较差异有统计学意义，其颈椎稳定性高，颈椎屈曲度正常，主要与传统单开门手术切除棘突韧带复合体后，其颈椎矢状面平衡减弱，同时颈椎向后牵引作用减缓，可能加重颈椎屈曲度丢失，影响颈椎稳定性。而微创颈椎管成形术保留棘突韧带复合体，更符合颈椎生理要求，配合内固定可促使患者术后尽早开展康复训练，维持颈椎正常生理弧度。另外，进行手术并发症监测发现，A组术后整体并发症发生率低于B组，肯定了内镜下微创颈椎管成形术应用的安全性及可行性。

综上所述，采用内镜下微创颈椎管成形术治疗脊髓型颈椎病效果肯定，可促进脊髓神经功能恢复，同时轴性症状发生率低，颈椎稳定性高，安全性高，可行性强，临床应用价值高。