经皮椎体成形术与经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折并发症的随访分析

李东明，侯 伟，张 滔

（四川省骨科医院①医学影像科，②脊柱科，四川 成都 610041）

1987年，Galibert运用椎体成形术成功治疗C2椎体血管瘤［1］，之后这一技术广泛应用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）、肿瘤、椎体骨转移、骨髓瘤等引起的骨质破坏，至今已形成经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）、经皮球囊扩张椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）2 种相对成熟、应用较广泛的微创手术。笔者回顾性分析并随访了2014年1月至2015年6月于我院行PVP和PKP治疗的OVCFs患者的临床疗效和术后并发症情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组481例，其中因年老、其他疾病或死亡等原因失访83例，共纳入具有完整影像学及随访资料患者398例（496个椎体），男85例，女313例；年龄 52～90岁，平均（69.87±7.37）岁。骨折部位为T3～L5共496个椎体 （T3椎体2个、T4椎体2个、T5椎体 3个、T6椎体 5个、T7椎体 10个、T8椎体 12个、T9椎体 11 个、T10椎体 16 个、T11椎体 41 个、T12椎体 119个、L1椎体 142个、L2椎体 73个、L3椎体34个、L4椎体 21个、L5椎体 5个），其中胸椎 221个，腰椎275个；单椎体责任椎者324例，双椎体责任椎者58例，3个椎体责任椎者11例，3个以上椎体责任椎者5例。病程1 d～3个月，临床表现主要为不同程度的腰背部疼痛，活动障碍，部分严重者卧床亦不能缓解，相应棘突压痛和叩击痛。行PKP术357例（PKP组）436个椎体，行 PVP术 41例（PVP组）60个椎体。记录所有患者术前、术后的视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、功能障碍指数（the oswestry disability index，ODI）评分。

纳入标准：①符合骨质疏松的诊断标准；②影像学检查证实为椎体压缩骨折，压缩椎体在MRI的T2WI及压脂像上呈高信号，椎体后壁完整，无脊髓及神经根压迫征象；③患者及家属能配合治疗及问卷调查，签署知情同意书；④完成术后2年随访并获得完整的随访资料。

1.2 仪器与方法 所有患者术前常规行骨密度检查、脊柱正侧位X线和MRI检查。骨密度仪采用GE双能X射线骨密度仪Lunar_iDXA。X线检查使用GE飞天8000 DR摄影机，显示为椎体骨质疏松且不同程度扁缩，部分椎体呈楔形变。MRI检查采用奥泰Echo Star 1.5 T超导MRI扫描仪，患者取仰卧位，使用专用腰椎体表线圈并固定。扫描参数：矢状位 SE T1WI TR/TE 575 ms/11 ms；TSE T2WI TR/TE 3800ms/115ms；STIR T2WI TR/TE/TI 3900ms/50ms/138 ms；层厚 3.5 mm，层距 0.4 mm，FOV 280 mm×280 mm，矩阵280×233。横轴位TSE T2WI TR/TE 3 020/114 ms，层厚 4 mm，层距 0.4 mm，FOV 220 mm×220 mm，矩阵314×266。MRI检查排除椎体骨质破坏、转移、感染等其他病变。术后常规复查脊柱正侧位X线及MRI检查，记录骨水泥渗漏情况。

1.3 手术方法 所有患者手术均由同一医疗小组操作完成，手术全程在C臂X线透视下监控。患者取俯卧位，垫高胸部及髋部，使腹部悬空，全身麻醉后经双侧椎弓根穿刺途径行PVP或PKP术：PVP术于穿刺后直接将骨水泥注入椎体；PKP于穿刺后使用扩张球囊，术中通过C臂X线机动态观测球囊扩张和骨折复位情况，当椎体复位满意后停止扩张球囊并取出，将骨水泥注入椎体。所有患者术后均常规服用第3代二磷酸盐药物、钙尔奇-D、骨化三醇胶丸及抗骨质疏松胶囊。

1.4 术后随访指标 随访时间为术后1、2、3、6、12、18、24个月。记录VAS评分、ODI评分；复查脊柱X线片，观察并记录骨水泥渗漏情况，如患者有疼痛等症状，则行MRI检查；观察并记录有无邻近椎体骨折及手术椎体再骨折情况，收集相关数据并整理、统计。

1.5 统计学方法 数据记录采用Excel，统计分析使用SPSS 17.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 2组术前、术后VAS评分及ODI评分组内比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2组术前VAS评分及ODI评分比较差异均无统计学意义（P=0.159，P=0.474）；2 组术后 1、2、3、6、12、18、24个月VAS评分及ODI评分比较，差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

2.2 2组骨水泥渗漏率比较 PKP组436个椎体共109个椎体有骨水泥渗漏（渗漏率为25.0%），其中仅椎间隙渗漏44个椎体，仅椎旁渗漏48个椎体，多个部位渗漏17个椎体（包括1例肺，5例椎管）。PVP组60个椎体共21个有骨水泥渗漏（渗漏率为35.0%），其中仅椎间隙渗漏9个椎体，仅椎旁渗漏8个椎体，多个部位渗漏4个椎体（包括2例椎管）。所有患者经过处理均未引起严重的临床症状及后果。2组骨水泥渗漏率比较差异无统计学意义（χ2=2.730，P=0.099）。

2.3 2组手术椎体再骨折和邻近椎体骨折发生率比较 PKP组436个椎体共4个椎体（4例）发生手术椎体再骨折，发生率0.9%，分别发生于术后1、2、5、6个月；PVP组60个椎体中1个椎体发生手术椎体再骨折，发生率1.7%。2组手术椎体再骨折发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.021，P=0.907）（图 1）。

PKP组436个椎体中共28个椎体（23例）发生邻近椎体骨折，发生率6.4%，分别发生于术后1个月（4 个）、2 个月（3 个）、3 个月（2 个）、6 个月（1 个）、9个月（1 个）、12 个月（5 个）、18 个月（6 个）、24 个月（6个）；PVP组60个椎体共5个椎体（4例）发生邻近椎体骨折，发生率8.3%，分别发生于术后1个月（3个）、18个月（2个）。2组手术邻近椎体骨折发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.310，P=0.663）（图 2）。

在手术椎体再骨折和邻近椎体骨折的诊断中，MRI诊断符合率为100.00%，以MRI为标准，X线平片的诊断符合率仅71.1%（27/38）。

2.4 邻近椎体骨折与骨水泥渗漏的关系 496个椎体中130个椎体术后发生骨水泥渗漏，33个椎体发生邻近椎体骨折。骨水泥渗漏患者邻近椎体骨折的比例高于非渗漏患者，骨水泥渗漏与术后邻近椎体骨折的发生有相关性（χ2=6.77，P=0.009）（表 1）。

表1 骨水泥渗漏与邻近椎体骨折关系 个

图1 女，83岁，L3椎体经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）术后1个月再骨折 图1a DR侧位片示L3椎体轻度压缩（箭头） 图1b T1WI示L3椎体内稍长T1信号 图1c STIR T2WI示骨髓水肿（箭头） 图2 女，72岁，T12椎体PKP术后2个月，T11椎体骨折 图2a DR侧位片示T11椎体形态未见明显扁缩（箭头），漏诊 图2b T1WI示T11椎体内稍低信号，骨皮质断裂（箭头） 图2c STIR T2WI示骨髓水肿（箭头）

3 讨论

随着老龄化社会的到来，骨质疏松患者数量逐年递增。传统的椎弓根钉撑开复位内固定术因骨质疏松难以采用，而保守治疗患者长期卧床可出现压疮、呼吸道及尿路感染、血栓、便秘等一系列并发症，还可引起骨量进一步丢失从而加重骨质疏松。自椎体成形术成功应用以来，其在治疗OVCFs中的应用越来越多，PKP和PVP是2种相对成熟、应用广泛的微创手术。PKP和PVP术创伤小、疗效确切，能迅速缓解疼痛和功能障碍，术后当天即可下地活动，极大地提高了患者生活质量［2］，受到患者和临床医师的认可。本研究中PKP和PVP均有显著的临床疗效，且两者无明显差异（P＞0.05）。

骨水泥渗漏是PKP和PVP术后最常见的短期并发症，国外早期报道［3］椎体成形术骨水泥渗漏率较高，使用球囊后骨水泥渗漏率降低。随着技术越来越成熟，近年报道［2］骨水泥渗漏率也明显降低。本研究PKP组骨水泥渗漏率为25.0%，PVP组骨水泥渗漏率为35.0%。骨水泥渗漏主要分布在椎间隙、椎旁软组织、硬膜外、椎间孔及椎静脉丛等部位，渗漏至椎旁静脉丛可导致肺栓塞而引起严重后果，本组1例渗漏至肺，但未引起大面积栓塞。有关PKP和PVP骨水泥渗漏率的比较一直颇有争议，大部分研究［4］认为PVP高于PKP。本文采用大样本量研究发现，PKP和PVP的骨水泥渗漏率差异无统计学意义（P＞0.05）。 研究［5-6］认为 PKP 较 PVP 能更好地恢复椎体高度和改善后凸畸形，且在低压下注入骨水泥可减少骨水泥渗漏；也有报道［7］称椎体终板破裂的患者行PKP术更适合，因为球囊的压力有限度、扩张缓和。本研究中，PKP组未排除患椎终板不完整的患者，这也可能造成骨水泥渗漏的风险增大，同时，PVP组例数也相对较少。在下一步的研究中，笔者将纳入椎体终板完整与否等因素，并扩大PVP样本量，对PVP和PKP的骨水泥渗漏率做更全面的评估。

PVP和PKP术后远期并发症主要是手术椎体再骨折和邻近椎体骨折。文献［8］报道PVP和PKP术后椎体再发骨折率为0.56%～12.50%，本研究手术椎体再发骨折率为1.01%（5/496），且均发生在术后6个月内。国外文献［9］报道邻近椎体骨折发生率达12%～36%，且43%～67%发生于术后3个月内；本研究邻近椎体骨折发生率为6.65%（33/496），前3个月占36.36%（12/33），前 12 个月占 57.57%（19/33），与以上文献结果不同，原因可能是大部分研究随访期都在12个月内，而本研究随访了24个月。有关邻近椎体骨折的原因目前仍有争议，目前认为与椎体内骨水泥的注射量、椎间隙骨水泥渗漏、术后椎间盘的退变等有关，但也有学者［10-11］认为邻近椎体骨折主要与骨质疏松的自然进程相关。PVP、PKP使患椎的强度增加，改变了应力，远期易导致邻近椎体再骨折的发生［12］；骨水泥向椎间盘内渗漏可引起相邻椎体终板的应力集中，这种应力集中也可能是相邻椎体骨折的原因之一。研究［13］表明，骨水泥渗漏患者邻近椎体骨折的比例明显高于非渗漏患者，本研究也得到相同结论，骨水泥椎间盘渗漏确实与邻近椎体骨折发生率密切相关。还有研究［10］认为PVP和PKP术可加速相邻椎间盘的退变，以PKP为甚，而椎间盘的退变会增加邻近椎体再发骨折的风险，但本研究发现PVP和PKP术后手术椎体再骨折和邻近椎体骨折发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。邻近椎体骨折另外一个重要因素即骨质疏松。王萧枫等［14］发现PKP术后邻近椎体骨折的发生率与保守治疗组邻近椎体骨折的发生率比较差异无统计学意义，但其样本量较少，且随访时间不长。骨质疏松的自然病程可引起多个椎体的压缩骨折，邻近椎体骨折的发生是骨质疏松的自然病程，还是与PVP及PKP相关的并发症，仍需多中心、随机、对照的大样本量研究证实，这也是临床下一步的研究方向。

影像学检查是OVCFs诊断和疗效评估的重要手段。OVCFs患者多为老年人，很多无明显的暴力和外伤史，仅依靠症状和体征有时很难明确骨折的诊断，在椎体无明显压缩和形态改变时易漏诊。CT可显示椎体附件的骨折，判断椎管狭窄与否，但无法鉴别新鲜与陈旧性骨折。MRI可根据椎体的骨髓信号改变诊断椎体骨折和判断愈合程度，鉴别新鲜与陈旧性骨折，尤其是STIR脂肪抑制序列［15］，在椎体形态无改变时即可诊断骨挫伤与陈旧性骨折，骨挫伤是骨小梁的微小断裂，骨髓出血、水肿，但骨皮质无明显的断裂，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，抑脂序列仍呈高信号；陈旧性骨折因骨折修复，脂肪组织增生，T1WI和T2WI均呈不均匀高信号，但抑脂序列呈低信号。因此，MRI在PKP、PVP术前责任椎的判断上有重要的指导作用［16-17］。 还有研究［18］认为，椎体信号强度与PKP术后疼痛缓解程度成正比，MRI信号改变对PKP疗效具有一定预测性。PKP、PVP术后椎体骨水泥充填，在各个序列上呈均匀低信号，当椎体再次骨折或邻近椎体骨折时即表现为椎体内再次出现骨髓水肿，抑脂序列呈高信号影，可伴椎体高度或形态的改变。因MRI检查时间长，费用相对较高，在术后随访中，我们常规采用X线平片，但当临床怀疑患者有骨折征象而X线片无阳性发现时，必须结合MRI明确有无隐匿性骨折的诊断。

总之，PVP和PKP在治疗OVCFs中疗效显著，但其并发症骨水泥渗漏和邻近椎体骨折也不容忽视。MRI在OVCFs患者PVP、PKP术前责任椎的认定，以及术后随访中都有着不可替代的作用。