负压封闭引流联合清创术治疗胸外科术后伤口深部感染

王辉 曲建辉

作者单位：1北京康济中西医结合医院普外科，北京 100195；2北京马应龙长青肛肠医院肛肠科，北京100195

胸外科手术是临床常见的手术类型，相对其他部位手术较为复杂，术后若得不到有效的控制，胸壁切口等部位感染率较高，严重影响患者的预后及治疗效果[1]。心脏外科手术后的伤口感染死亡率较高，所以尽早治疗伤口很关键，很多并发症和风险都是保守治疗时间过长导致的[2]。急性哆开时间短，感染不严重，及早手术根治可减少病灶感染加重及治疗过程中出现更多并发症[3]。负压封闭引流为临床上对胸外科术后感染的常用处理方式，负压封闭引流术是将聚乙烯醇材料覆盖于创面，并采用半透膜进行封闭，在负压环境中将创面坏死组织及渗出液通过引流管引流出体外的一种技术，国外常用的做法多以负压辅助密闭吸入为手术清创治疗的桥梁，待患者病情得到控制再行肌肉瓣转移或网膜转移以填充胸骨的缺损，但失败率仍较高[4]。本研究在负压引流的基础上加以清创整形根治术对胸外科患者术后伤口深部感染的患者进行治疗，取得了满意的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院在2014年1月—2017年12月接诊的胸外科术后感染患者60例进行研究。纳入标准：（1）根据临床症状、体征、实验室检查、CT检查等综合判断为术后感染的患者；（2）患者神智清晰，可与医护人员进行正常交流；（3）患者已知情同意；（4）年龄18～75岁；（5）首次进行胸外科手术的患者。排除标准：（1）肝肾功能异常者；（2）妊娠期及哺乳期妇女；（3）术后考虑感染但细菌培养呈阴性的患者；（4）原有感染性疾病的患者；（5）高血压、糖尿病等慢性疾病的患者；（6）术前免疫功能障碍的患者。

采用随机数字表法将患者分为两组，每组各30例。其中对照组男性18例，女性12例；年龄27～58岁，平均（38.92±4.29）岁；肺叶切除术8例，纵膈肿瘤切除术9例，冠状动脉旁路移植术8例，心脏瓣膜手术5例。观察组男性16例，女性14例；年龄25～59岁，平均（37.91±4.62）岁；肺叶切除术7例，纵膈肿瘤切除术8例，冠状动脉旁路移植术7例，心脏瓣膜手术8例。两组患者性别、年龄、手术类型等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采用负压封闭引流对切口感染进行治疗，具体步骤如下：（1）将切口感染处缝线进行拆除，对切口进行彻底清创处理，清除渗出物与坏死物，充分暴露切口深部；（2）在切口处填塞负压封闭引流敷料并采用医用海绵对缺损组织进行填充，敷料内放2根橡胶管；（3）采用透明透气胶粘贴膜覆创面封闭切口并检查是否漏气；（4）引流管连接中心负压吸引，以40～60 kPa的负压持续引流；（5）待病情缓解后行胸肌瓣转移或前移。

观察组在此基础上加以清创整形根治术，手术要点：依患者病情控制感染、并发症后，尽早对伤口进行清创。清创过程中尽量避免器械对感染伤口的接触，完整清除伤口感染组织，患者感染部位可形成窦道，周围是增生纤维组织，可看到中间的腔隙，清创术过程中勿将该结构破坏，可从根部避开进行缝合结扎，整个清创过程注意避免清创后的新创面再次被感染，将胸大肌瓣翻转以填充清创后的缺损，固定伤口，关闭死腔。

1.3 评价指标

对比两组患者疗效评价、感染控制时间、创面愈合时间、复发率及疼痛。疗效评价标准：痊愈：临床症状消失、组织破坏被修复，伤口闭合，上皮覆盖；显效：临床症状改善，组织破坏部分被修复，伤口延迟愈合；有效：症状及组织破坏均有好转，但组织破坏未修复，伤口未愈合；无效：症状及组织破坏无变化甚至加重。愈合标准：伤口边缘对合良好或伤口缺损不大，无局部感染、血肿、坏死等情况。伤口修复：主要以纤维组织修复为主。复发标准：伤口再次出现红肿及炎症反应，引流液细菌培养呈阳性。疼痛：在治疗前及疗程结束后采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[5]进行评估：给患者一条长约10 cm的游动标尺，上面有10个刻度，两端分别是0及10 ，0表示无痛，10表示疼痛难忍。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用 χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效评价对比

观察组有效率为96.67%，明显高于对照组的80.00%（P＜0.05），结果见表1。

2.2 两组患者感染控制时间、创面愈合时间及复发率

观察组感染控制时间、创面愈合时间均明显低于对照组（P＜0.05），观察组复发率为6.67%，明显低于对照组的26.67%（P＜0.05）。结果见表2。

表1 两组患者疗效评价对比[n（%）]

表2 两组患者感染控制时间、创面愈合时间及复发率

表3 两组患者治疗前后疼痛对比

2.3 两组患者治疗前后疼痛对比

治疗前两组患者VAS得分相当（P＞0.05），治疗后两组VAS得分均明显下降（P＜0.05），且观察组治疗后得分明显小于对照组（P＜0.05）。结果见表3。

3 讨论

随着胸外科的发展，各种复杂手术日益增加，尤其是对于心脏病及中央型肺癌的治疗，均有较好的治疗效果，但胸外科手术复杂患者治疗后出现伤口感染的发生率较高，容易导致预后不良。负压引流可充分引流渗出液，减少创面液体残留，缩小腔隙，减少脓性分泌物的蔓延，将引流由被动变为主动，同时还可为创面血液流动提供辅助动力[6]。过去常用的做法是在负压引流控制病情后再行胸肌瓣膜转移或前移以填充胸骨部位缺损，虽然可提高疗效，但失败率高[7]。

本研究结果显示观察组有效率为96.67%，明显高于对照组的80.00%（P＜0.05），且感染控制时间、伤口愈合时间及疼痛控制方面观察组具有明显的优势。急性胸部切口后深部感染导致心、肾等重要脏器功能储备不足，加上控制感染的药物影响及应激条件下用药不良反应发生率高，患者容易出现多脏器功能衰竭。在此情况下是积极进行清创治疗还是待患者脏器功能恢复后再行打算目前尚无统一的共识，笔者认为在此状态下清创手术进行与否对患者来说均有极高的风险，但积极地对原发感染病灶进行清创处理往往可以给患者带来生还的希望[8]。早期清创治疗将伤口部位的坏死组织彻底清除，以减少细菌菌落数量。有研究显示伤口每克组织菌落数控制在105个是关键，将菌落数控制在105个范围内可有效避免感染复发。在清创后采用利用胸大肌肌瓣翻转填充胸骨感染清创后形成的残腔，翻转的肌瓣能充分填塞残腔的方法，使得乳内动脉及肋间动脉穿支得以保留，保证了胸大肌瓣的血供，从而加速了伤口的愈合。

综上所述，负压封闭引流术联合清创整形根治术提高胸外科患者术后伤口深部感染疗效，缩短感染控制时间及创面愈合时间，降低复发率。