心力衰竭患者焦虑患病率及测量工具的荟萃分析

王微微，张 艳，江雪梅*

（沈阳军区总医院，沈阳 辽宁 110016）

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

研究人群：①经确诊为心衰或正在接受治疗的心衰患者；②病情稳定的住院或社区心衰患者；③年龄＞18岁；④心衰为主要诊断；⑤排除先天性心脏病、肺动脉高压或肺心病导致的心衰患者；⑥排除接受心脏移植或使用人工心脏泵的心衰患者。结局：①有效的方法来评价焦虑症状、临床焦虑或焦虑症的严重程度。研究设计：①对焦虑进行定量测定的研究；②纳入随机对照研究、非对照研究、观察性研究；排除案例研究、评论、综述等。本研究将采用DSM-IV进行焦虑症分类的研究归为一类（定义为焦虑症）；将应用测量工具并设定阈值来测量焦虑的研究归为一类（定义为临床上可能存在的显著焦虑）；将使用问卷调查来测量焦虑症状的研究归为一类（定义为焦虑症状进展中的焦虑）。

1.2 检索策略

使用计算机查阅在线数据库PubMed、Medline、British Nursing Index and Archi、EMBase、 PsycINFO、CINAHL、ISI Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials、 Meta Register Current Controlled Trials、万方、维普、中国知网等数据库。检索时限均从建库至2014年1月。检索词包括anxiety、anxiety disorders、clinical anxiety、prevalence、heart failure、mood disorder、emotional factors、心衰、焦虑症和焦虑障碍等。对一些获取不到全文的研究，通过e-mail与作者联系以获取全文或重要数据。

1.3 文献筛选和资料提取

由2位人员按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的方法学质量。如遇分歧则讨论解决或交由第三方协助解决。采用自制的资料提取表进行数据资料的提取，主要包括：样本量、年龄、性别、纽约心脏学会功能分级、左心室射血分数、种族、研究设计、抽样方法、焦虑定义、测量工具、焦虑评分及焦虑患病率等。

1.4 文献质量评价

首先，每个研究必须有高效的测量工具来测定焦虑症状；其次，提取每篇研究的设计方案，将其作为Meta回归的一个变量来确定焦虑患病率是否与之相关；最后，评价影响内部效度的因素。本研究通过标准化的数据采集来判断偏倚的发生。在数据的定量分析中，将样本组成、焦虑的分类和测量工具等用于Meta回归中的敏感性分析，来判断焦虑程度是否与上述因素相关。

1.5 数据分析

采用RevMan5.2和Stata11.0软件进行Meta分析。计量资料采用均数、标准差及其95% CI来表示，计数资料采用比值比（OR）及其95% CI作为效应分析统计量；采用Q检验及I2来分析研究结果间的异质性。当Q检验P＞0.01，I2＜50%时，认为研究的同质性较好，采用固定效应模型进行Meta分析；当Q检验P＜0.01时，说明存在明显的异质性，首先分析异质性来源，若各研究结果间无明显异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果

初检出相关文献15597篇，经阅读题目和摘要后，排除重复发表、明显不符合入选标准文献后，216篇研究符合纳入标准。仔细阅读这216篇研究的全文后，179篇研究被排除，其中，131篇研究不是心力衰竭患者，12篇研究中患者症状过于严重或不稳定，6篇研究未测定焦虑，28篇研究测量方法不合理，15篇研究没有实验设计。最后，24篇研究用于Meta分析和Meta回归。焦虑症有3篇研究，临床上可能存在的显著焦虑有14篇研究和焦虑症状进展中的焦虑有7篇研究。

2.2 纳入研究的特征

纳入的研究大部分发表于2000～2012年；其中，16篇来自美国，6篇来自欧洲；研究均为横断面研究（24篇），并将焦虑作为主要结局指标。共计纳入患者19094例，男17708例（92.7%），女1386例（7.3%），年龄47.6～72岁，平均62.96岁。

2.4 焦虑测量方法

六篇研究应用临床访谈或问卷的方式来确定特定的焦虑症，包括结构化临床访谈、国际疾病分类、GAD和PHQ等。24篇研究应用问卷调查来评价焦虑症状，分为正常、中到重度、严重或可能的临床焦虑，并研究报道了焦虑患病率。应用最多的测量的方法是HADs，11篇研究应用该方法，其次，5篇研究应用BSI-A，2篇研究应用STAI-状态和特质，见表1。

表1 焦虑不同测量方法的比较

2.5 Meta分析结果

2 4篇研究报道了焦虑患病率，为9.8%～7 2.4%，整体的随机效应模型结果提示焦虑整体患病率为3 8%（95%CI=28%～47%）。亚组分析发现，焦虑症患病率为19%（95%CI=10%～31%），临床上可能存在的显著焦虑整体患病率为33%（95%CI=26%～41%），焦虑症状进展中的焦虑整体患病率为56%（95%CI=46%～65%），具体结果见图1。

本研究也对使用不同测量工具得到的焦虑患病率及严重程度评分进行了分析。研究发现，与BSI-A相比，使用GAD-7、HADs得到的患病率较低。使用BSI-A量表得到的患病率最高（72.4%，95%CI=62%～81%），使用HADs得到的患病率最低（9.8%，95%CI=5%～17%）。所有的Meta分析结果都存在明显的异质性（I2＞80%）。

图1 心力衰竭患者焦虑不同类型患病率的meta分析森林图

2.6 Meta回归

单因素Meta回归结果发现，与测定临床焦虑症及测定焦虑症状的研究相比，被定义为特定焦虑症的研究中焦虑的患病率较低（β=-11.6，p=0.032；β=-33.4，P＜0.001）。此外，与老年患者相比，年轻患者焦虑患病率更高（β=-1.43，P=0.031）。女性患者比例高的研究中焦虑患病率高（β=-0.62，P=0.004）。与中国和欧洲相比，在美国进行的研究中焦虑患病率更高（β=-18.7，P＜0.001）。其他因素对Meta分析的异质性结果无明显影响。

在析因分析中，应用双因素Meta回归分析影响焦虑患病率的因素，包括年龄、NYHA分级和种族起源等。结果发现，平均年龄小、NYHA分级低以及来源于美国的研究中焦虑的患病率都明显增加（β=-0.97，p=0.012；β=-14.5，p=0.036；β=-12.34，p=0.045）。

3 讨 论

本研究通过阅读并整理大量文献后对心衰患者的焦虑患病率进行分析，主要有以下发现：①焦虑的整体患病率为38%。其中，焦虑症患病率为19%，临床上可能存在的显著焦虑患病率为33%，焦虑症状进展中的焦虑患病率为56%，这些数据明显高于老年社区患者（15%～22%）、临床患者（15%～26%）、冠心病患者（20%～25%），急性心脏事件（20%～25%）中焦虑的患病率。其主要原因是大部分心力衰竭患者存在基础心肺疾病、并且年龄偏大，因此，焦虑的发生率会高于单纯老年人或冠心病患者。②虽然Meta分析提示焦虑患病率结果存在明显的异质性，但对结果阐述时一定要谨慎但对心力衰竭患者焦虑的整体患病率仍有一定的指导意义。Meta回归分析发现，焦虑的类型及测量工具与结果的异质性最相关。③在纳入的研究中有很多测量工具可以测定焦虑，其中一些方法有很好的临床应用价值，适合发现心衰焦虑患者。

结合本研究meta分析结果以及各项量表的优缺点，GAD-7和HADs量表不仅可以区分抑郁和焦虑，还能分辨出干扰症状，并且能提供阈值对患者进行分类和靶向治疗。因此，两者更适用临床心力衰竭发生焦虑的患者。

4 结 论

本研究主要对心衰患者焦虑患病率及测量工具进行了详细阐述及汇总，为科研人员和临床医生提供了准确的信息。在临床实践中，患者出现精神健康问题很容易被忽视。心衰患者出现焦虑会明显影响他们的健康和康复。因此通过焦虑测量工具的荟萃分析比较，选择更加合理的测量工具，必将有利于早期诊断，从而给予有效的干预措施，最终必然会使这类患者明显获益。本研究也存在一定的局限性：虽然将没有明确评价焦虑症状的研究排除，但并没有将研究设计作为排除标准，其仅作为Meta回归分析中的一个变量。因此，本研究可能纳入了一些质量低的研究。然而Meta回归发现，研究设计与焦虑患病率之间并无明显相关性。最后，焦虑患病率方面存在明显的异质性，更严格的纳入标准可能会减少结果的异质性，因此，对结果进行解读时一定要谨慎。