双时相ASL在DWI阴性TIA诊断中的临床应用价值

周建国，符大勇，孟 云，黄部发，马先军

（南京中医药大学连云港附属医院，江苏 连云港 222004）

短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）为常见的缺血性脑血管病，40%的TIA患者会最终发展为脑梗死，而早期对其干预治疗，脑梗死发病率可下降80%[1]。TIA是最为重要的脑卒中预警，为脑血管病最佳的二级预防时机[2]。早期诊断对于临床治疗方案的个性化选择具有重要的临床应用价值。目前对于DWI阴性TIA的早期诊断主要依赖于临床表现及体征，常规影像学检查时常无异常改变，随着MR技术的发展，多模态在脑血管疾病的应用越来越得到重视，尤其是动脉自旋成像技术（Aterial spin labeling，ASL）。本研究主要比较双时相ASL在DWI阴性TIA诊断的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月—2017年2月期间经我院临床诊断为TIA患者24例，男15例，女9例，年龄45～84岁，平均（65.9±9.01）岁。入组标准：①临床出现 TIA 症状及体征，参考TIA的中国专家共识诊断标准[3]；②发病至接受MR检查时间在24小时以内；③MRI常规检查DWI序列未见明显阳性信号显示；④入组前经患者或家属同意并签署《知情同意书》。排除标准：①陈旧性脑梗死，②图像质量欠佳者。

1.2 仪器与方法

所有患者均采用GE 3.0T超导磁共振扫描仪（Discovery 750），8通道相控头颈线圈。扫描序列包括：轴位T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI，矢状位 T1WI，3D-PCASL 扫描参数：TR/TE=5 369 ms/10.5 ms，FOV 24 cm×24 cm，分辨率：512×8，NEX：3，标记后延迟时间（Posted labeling delay，PLD）：1 525 ms，2 525 ms。

1.3 图像处理及分析

使用GE AW4.6工作站Functool应用软件处理，将3DPCASL原始数据处理后自动生成脑血流量（Cerebral blood flow，CBF）伪彩图。测量兴趣区（Regions of interest，ROI）CBF值，与对侧镜像区相比较，得出相对脑血流量（Relative cerebral blood flow，rCBF），将 rCBF 值小于 0.9 定义为低灌注。观察不同时相CBF伪彩图对低灌注阳性检出率，并选取阳性病例低灌注区最大层面，测量其范围。图像分别由2名神经组影像诊断医师进行分析，当出现意见分歧时申请第三位神经组影像诊断医师加入，协商后判定最终结果。

1.4 统计学分析

所测数据应用SPSS 17.0统计学分析软件，计数资料采用个数表示，计量资料以中位数、四分位数间距表示。计数资料采用配对χ2检验，计量资料于不同PLD组之间采用配对比较的秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组TIA患者15例（62.5%）于 FLAIR序列提示半卵圆中心或脑室旁间斑片状、片状稍高信号，DWI序列未见明显异常高信号显示，双时相PLD对TIA患者低灌注阳性率显示及所测低灌注区范围比较见表1～3和图1～3。

3 讨论

3.1 ASL 应用原理

图1～3 男，65岁，以右肢麻木、活动不利半小时入院。图1：DWI序列未见明显异常，图2：CBF伪彩图PLD为1 525 ms提示左侧大脑中动脉供血区存在低灌注，图3：CBF伪彩图PLD为2 525 ms未见明显异常低灌注区。Figure 1～3. Sixty-five years old male was admitted to the hospital with a numbness of the right arm and an unfavorable half hour of activity.Figure 1:No obvious abnormality on the DWI.Figure 2:CBF pseudocolor scheme PLD for 1 525 ms indicates the presence of low perfusion in the left cerebral artery supply region.Figure 3:CBF pseudocolor map PLD is 2 525 ms and no obvious abnormal low perfusion zone is observed.

表1 不同PLD CBF伪彩图提示低灌注显示率比较

表2 不同PLD CBF伪彩图低灌注面积描述

表3 不同PLD CBF伪彩图低灌注面积比较

是一种无需使用对比剂的全脑灌注成像技术，其将动脉血中自由扩散的水分子作为内源性对比剂，利用反转脉冲标记上游动脉血管内的水分子，经过一定时间延迟后，采集成像层面毛细血管与组织区的磁共振信号，将标记相与未标记相信号相减得到灌注图相[4]。同时依据不同灌注状态对其伪彩区分显示，亦可测量CBF值定量区域脑血流量[5]。与动态磁敏感对比增强（Dynamic susceptibility weighted contrast enhanced，DSC）灌注成像相比较，因其无需注射对比剂、不依赖于血脑屏障的破坏，安全、无创、可重复性强，目前在脑灌注成像方面应用日趋广泛[6-7]。其中三维伪连续式动脉自旋标记技术（3D-PCASL）能够减少图像伪影，具有较高的图像信噪比，临床应用较为广泛[8]。对于临床疑似TIA患者，推荐使用3D-PCASL成像手段进行筛查[9]。

3.2 双时相ASL在DWI阴性TIA诊断中的临床应用价值

脑血流灌注量的降低是发生TIA的病理学基础，也是该病的诊断依据[10]，缺血发生数分钟后脑细胞即可发生Na+-K+泵功能的失调，继而钠水潴留、细胞肿胀，DWI序列可提示弥散受限，针对这部分患者，临床医师可通过结合病史及体征较易诊断TIA或急性脑梗死。然而对于DWI阴性TIA患者，由于缺血区域神经细胞未发生细胞毒性水肿，磁共振常规序列检查往往无特异性表现，缺乏较为客观的影像学诊断信息。本文则主要针对DWI序列阴性的这一部分患者开展学术研究，探讨双时相ASL在此方面的应用价值。当局部脑实质血流量减少时，灌注成像成为缺血患者有效影像检查手段，ASL可发现常规检查不能显示的异常血液灌注信息，对于TIA的诊断具有重要作用[11]。PLD是指标记后到采集图像的这段时间，即标记后延迟时间，目前对于PLD的选择仍是经验性的。Zaharchuk等[12]研究提出ASL运用较短PLD时，因标记血液信号探测不良而导致低灌注区放大现象，我们可利用这种对于低灌注区显示的夸大表现，提高低灌注区的检出敏感性。较长PLD对于缺血区域脑血流灌注反映可能更为真实，能够反映延迟的动脉血流到达，但随着延迟血流灌注增加，低灌注区将会相对缩小，甚至不能显示或形成高灌注假象。本组研究显示PLD为1 525 ms时低灌注检出率为70.8%（17/24），PLD 为 2 525 ms时低灌注检出率为 41.7%（10/24）。由于ASL灌注信息受到不同PLD的影响，因此对于临床怀疑缺血性脑血管疾病患者宜首先观察DWI序列，当无异常信号改变时，优先采用较短PLD ASL检查，能够增加低灌注显示率。同时可依据CBF伪彩图提示缺血区范围提示病变血管部位，当CBF伪彩图提示低灌注区范围较大时往往提示供血动脉主干病变，当CBF伪彩图提示较小范围低灌注或无明显异常低灌注区显示时，往往提示小血管病变或不除外小血管病变可能。确定血管病变的部位，是临床采用个体化治疗方案的关键[13-14]。

综上所述，ASL在较短PLD时对于显示TIA缺血性低灌注区较为敏感，并可反映引发TIA病变血管部位，这对于临床早期诊断、早期治疗以及治疗方案精准化、个性化选择具有重要临床意义。

3.3 研究不足与展望

①本组研究样本数量偏少；②因检查时间限制，没有行更多PLD采集研究。同时本组研究亦发现部分患者于较短PLD ASL仍未见异常低灌注表现，原因可能为血管一过性痉挛、微栓子脱落或自发再通，PLD选择时间较长等，另外由于脑白质深部区域存在生理性低灌注区[15]，故对于该部位缺血灶亦较难显示；寄希望于磁共振新技术的不断发展与应用，为临床提供更为精准、便捷的灌注检查方法。