磁共振CUBE 3D T2WI脂肪抑制序列对外伤后视神经损伤的诊断价值

杨 靖，周 军，黄立新，朱 越

（沈阳市第四人民医院放射科，辽宁 沈阳 110031）

外伤后视神经损伤指的是外伤患者伤及颅脑和眼眶区域，并伴有颅底和视神经管等部位骨折，这类患者同时伴有视力下降、甚至失明等外伤后视神经的损伤。临床上常见的颅脑、眶部外伤力的作用点位于额颞部及眼眶区域，视神经受到直接冲击作用，造成视神经的挫伤、剪切伤、震荡损伤等，视神经损伤后发生出血、水肿、撕裂等。视神经间接损伤多发生于外伤引起视神经邻近结构如颅底部、视神经管等部位骨折，骨折后碎骨片的卡压视神经，视神经管区的出血和肿胀导致视神经鞘内压力增高，同时骨折压迫引起视神经的炎性反应、变性、坏死等，其次就是外伤后引起的神经血管痉挛或栓塞导致视神经缺血坏死。早期对视神经损伤做出准确诊断、并选择合理的治疗方法，对视神经损伤的恢复有很大帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取20例临床以眼眶单眼外伤病史来诊、同时伴有视力损伤的患者进行眼眶磁共振扫描。选择入组的患者同时已经完成眼科相关检查，包括VEP（视觉诱发电位）检查，并由临床眼科医生根据检查结果综合评价视力损伤情况，根据损伤程度分为视力下降（有光感和无光感），并通过视力和眼底的检查排除其他疾病。其中男12例，女8例。

1.2 磁共振扫描序列及参数

扫描设备GE 1.5T（Signa HDx）磁共振扫描仪，8通道头部线圈。眼眶扫描序列：轴位T2FSE，轴位T1FSE，冠状位STIR序列，矢状位T2FSE脂肪抑制序列，扫描层厚3.0 mm/层间距0.5 mm，矩阵288×224，FOV 18 cm×18 cm，平均采集次数 2。CUBE 技术的FSE 3D T2WI脂肪抑制序列：冠状位扫描范围眼球至视交叉后方视束，TR 3 000 ms，TE 64.9 ms，矩阵 288×288，层厚 1.6/-0.8 mm，FOV 22 cm×22 cm，平均采集次数1。

1.3 影像分析

20例眼部单眼外伤的患者磁共振检查读片由两名放射诊断副主任医师双盲法完成。在GE磁共振诊断工作站上两名诊断医生分别随机对20例患者中眼眶视神经的冠状位STIR或CUBE序列中的一个序列进行随机读片，如果随机读片为CUBE序列还需进行三维容积图像后处理分析。6周后两名诊断医生再随机读片20例患者中的另一个之前未读取的STIR或CUBE序列，随机分析视神经眶内段、管内段、颅内段及视交叉的走形形态及信号是否有异常，并且经会诊后的最终一致意见作为影像诊断结果。

2 结果

对比眼眶磁共振STIR序列及CUBE 3D T2WI脂肪抑制序列判定结果与临床眼科诊断结果进行对比分析及研究，见表1。

表1 视神经损伤的磁共振检查结果与临床诊断结果对比分析

眼眶磁共振STIR扫描序列显示视神经损伤情况分别为异常50.0%（10/20），可疑异常20.0%（4/20），无异常 30.0%（6/20）。CUBE 3D T2WI脂肪抑制序列显示视神经病变异常情况分别为信号异常55.0%（11/20），可疑异常 30.0%（6/20），无异常15.0%（3/20）。其中临床诊断3例视神经损伤较严重的无光感患者，结合磁共振及CT检查结果，视神经损伤累及眶尖部及视神经管，损伤较重，CUBE序列对于3例（100%，3/3）视神经损伤较重的无光感的全部患者可以作出明确的异常诊断，而STIR序列有2例（66.7%，2/3）可以作出明确的异常诊断，1例（33.3%，1/3）诊断为可疑异常，无法作出确切的诊断。而17例视神经损伤有光感的患者，两组检查序列都有8例（47.1%，8/17）明确诊断为异常，CUBE序列有 6例（35.3%，6/17）可疑异常诊断、3例（17.6%，3/17）无异常诊断。STIR序列中有 3例（17.6%，3/17）可疑异常，6 例（35.3%，6/17）无异常的诊断。CUBE序列对于可疑异常的诊断率明显高于STIR序列，而对于阴性未见异常、未检出的病例数明显低于STIR序列。因此，CUBE序列诊断的阳性率高于STIR序列，阴性率低于STIR序列，CUBE 3D T2WI脂肪抑制序列对外伤后视神经损伤的检出率较眼眶常规检查STIR序列明显增高，对视神经水肿、挫伤、撕裂等的形态及信号改变显示较常规眼眶检查序列敏感。

3 讨论

近年来随着车祸、高空坠落、砸伤等引起的颅脑及眼部外伤患者逐渐增多，而很多这类外伤患者同时伴有视力的明显下降、视神经的损伤，而在入院诊治的早期，由于同时伴有颅脑及颌面部邻近部位结构的外伤后改变，而容易忽略视神经的损伤[1]，特别是有些患者早期视力有所下降，但是随着时间的延长症状逐渐加重，到后来严重的视力下降、甚至丧失，而患者失去早期视神经损伤的治疗时机，对患者预后有很大影响，严重影像患者的生活质量。因此，如何应用影像学手段对于外伤后视神经损伤做出早期判断、提示临床，临床采取相应的治疗措施，对患者预后有很大帮助。

对于颅脑和眼部外伤患者多层螺旋CT、3D CT检查为常规首选检查手段，对于视神经有明显的断裂、出血、肿胀等形态学和密度改变的患者，CT可以做出诊断，但是多数患者视神经的损伤没有明显的形态学和密度的改变，因此CT检查无法明确检出，但是对于外伤后视神经管、眼眶及颅底等骨折的情况，CT检查可以做出明确诊断，可以作为外伤后视神经损伤的间接征象，包括眼科的视野、视力、视觉诱发电位等临床相关检查，都可以作为辅助手段。但是如果临床想要获得外伤后有无视神经损伤的直接证据，这就需要磁共振检查对视神经是否有损伤进行判定[2-3]。传统常规眼眶磁共振检查的T2WI、T1WI序列可以对眼眶内容物的形态及有无信号异常进行检出，冠状位STIR序列也是一直以来作为视神经检查的最常用的检查序列[4-6]，但是冠状位STIR序列是二维层面采集序列，有一定的层厚、层间隔及部分容积效应等影响，对于不明显的视神经损伤或视神经管内段及颅内段的损伤[7-8]，判断的准确率有所下降。而磁共振的高分辨率三维容积成像技术在外伤后视神经有无损伤的患者阳性检出率方面体现了明显的优势和临床应用价值。

图1，2 车祸外伤的患者，右眼视神经3D CUBE曲面重组图像，图像显示右侧视神经眶内段局部、视神经管内段及颅内段挫裂伤，视神经明显增粗、信号增高，视神经周围蛛网膜下腔模糊。图3，4 与图1同一患者，冠状位STIR序列，显示右眼视神经眶尖部及颅内段局部未见明确异常信号改变。Figure 1,2.A patients with car accidental trauma,right eye optic nerve 3D CUBE surface reconstruction images.The image shows the right side of the optic nerve orbital segment,optic canal and intracranial segmental contusion,optic nerve was thickened,the signal increased.The subarachnoid space around the optic nerve is blurred. Figure 3,4. The coronal STIR sequence of the same case as Figure 1,showing no abnormal signal changes in the right eye optic nerve orbital apex and intracranial segment.

图5，6 右眼弹簧崩伤的患者，视神经3D CUBE曲面重组图像，图像显示右眼视神经眶内段损伤，视神经局部明显增粗，信号增高，视神经及周围蛛网膜下腔结构显示模糊，右眼球后伴有渗出。图5同时显示左侧视神经连续，视神经及蛛网膜下腔结构显示清晰，未见明确异常信号改变。Figure 5,6. A right eye spring collapse of the patients with optic nerve 3D CUBE surface reconstruction images.The image shows right eye optic nerve intraorbital injury,optic nerve local thickening,increased signal,optic nerve and subarachnoid structure showed blurred,right eye after the associated with exudation.Figure 5 shows the left side of the optic nerve continuous,optic nerve and subarachnoid structure showed clear,no clear abnormal signal changes.

在GE（通用电气）磁共振医疗扫描仪上的CUBE技术，是一个相对较新的3D FSE序列，具有扫描范围大、成像时间短、具有各向同性的高空间分辨率成像的特点，具有较高的信噪比。这种高分辨率容积成像，再加上脂肪抑制技术是较理想的评价视神经解剖和信号强度的成像技术[9]，因此，我们应用3D CUBE T2WI脂肪抑制序列作为评价外伤后视神经有无异常信号强度的检查序列，与常规冠状位STIR、T2WI序列进行比较研究，评价视神经有无损伤、损伤范围及损伤程度。应用3D CUBE T2WI脂肪抑制序列可以通过曲面重组技术对视神经全程眶内段、管内段、颅内段及视交叉连续、直观显示，而视神经管内段、颅内段及视交叉的损伤情况应用常规眼眶冠状位STIR及T2WI序列显示较困难，阳性检出率较低。3D CUBE T2WI脂肪抑制序列全程显示视神经后临床眼科医生可以对视神经损伤的判定更为快捷、容易和直观，对于外伤后视神经损伤的患者可以及时治疗，对预后有较大的帮助。

临床视神经外伤后损伤程度不同，磁共振形态异常及信号改变的强度也不同。3D CUBE T2WI脂肪抑制序列信号强度、病变范围也有所不同，视神经出现撕裂、肿胀、出血的患者，视神经的形态和信号均有异常表现，本组病例中11例患者视神经损伤明显，不规则增粗、肿胀，周围蛛网膜下腔显示模糊，并伴有明显的周围渗出改变。T1WI序列上可见斑点状模糊高信号表现，伴有少量出血，特别是骨折后视神经受到卡压后，卡压部位视神经略细，如果是视神经管内段的卡压，局部视神经的显示上还是存在一定的局限，但是周围的视神经的水肿、肿胀相对明显。而对于剪切伤、震荡伤等外伤后视神经形态完整的患者，3D CUBE T2WI脂肪抑制序列信号异常的判定尤为重要，本组病例中6例患者视神经外伤后表现为可疑异常，信号模糊、轻度增高，而STIR序列中部分这类患者受层厚及层间隔所限未见明确异常信号显示，那么这类患者对于临床也有重要提示意义，患者预后缓解后视神经异常信号会逐渐消失，而恢复效果较差的患者会出现视神经的萎缩等改变。还有少数的患者临床检查视力有损伤，但是磁共振检查未见形态及信号异常，本组中有3例患者视神经显示为正常，分析原因可能与外伤后损伤较轻、或者外伤后短时间内急性期来做磁共振检查视神经肿胀、渗出不明显有一定关系，3D CUBE T2WI脂肪抑制序列可以对视神经进行较好的预后随访和对比观察[10-11]，可以通过对比双侧视神经形态及信号改变，正常侧视神经及蛛网膜下腔结构显示清晰，而损伤侧视神经可见增粗、肿胀及渗出。但是本研究也有一定的局限，对于眶内结构、视神经管及邻近鞍区颅内结构损伤较严重的患者，会受出血、骨折、颅内及眶内积气等干扰，视神经显示模糊、不清，只能通过间接征象进行判断，对于是否有损伤及损伤程度的判定存在一定的困难。这部分的研究希望以后会有分辨率更高的扫描序列的出现弥补这方面的不足。

磁共振3D CUBE T2WI脂肪抑制序列对外伤后视神经损伤诊断的准确率较眼眶常规检查序列有所提高，特别是对于观察外伤累及视神经管内段、颅内段及视交叉显示的分辨率有所提高，诊断阳性率有所提升，但是损伤严重的患者，受邻近结构的干扰影响而存在一定的局限，应用磁共振3D CUBE T2WI脂肪抑制序列对视神经全程能够较好的显示，在清晰的形态学显示的基础上，能较明显的显示有无信号异常及病变范围，具有一定的临床意义。