经椎板间入路椎间孔镜治疗巨大游离型腰椎间盘突出症*

刘元彬 张 智 郑佳状 陈 宇 汪凡栋 廖 伟 宋昭君

(四川省遂宁市中心医院脊柱外科，遂宁 629000)

经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术以创伤小、出血少、恢复快、对脊柱正常解剖结构破坏小等优点，成为单纯腰椎间盘突出症的首选手术方式[1]。现今使用最多、最广泛的技术是经椎间孔入路腰椎间盘髓核摘除术，但对于脱垂型、巨大型、游离型、高髂嵴等特殊类型腰椎间盘突出，因受特殊解剖结构的限制，经椎间孔入路摘除突出的髓核有时非常困难，甚至会造成神经损伤[2]。Lee等[3]的研究显示椎管内巨大脱出及高度游离型椎间盘突出症经椎间孔入路有高达15.7%的手术失败率。经椎板间入路可通过像操纵杆一样移动工作通道的位置，直视下摘除椎管内脱出及游离的髓核组织，摘除更彻底，可最大限度避免髓核残留，可作为一种良好的补充手段。经椎板间入路椎间孔镜髓核摘除与显微内镜下椎间盘切除(microendoscopic discectomy,MED)的手术入路相似，但椎间孔镜手术切口更小，出血更少，对脊柱稳定结构破坏更少，不易发生术后硬膜囊及神经根粘连等并发症[4]。且术中水介质使手术视野更清晰，工作通道可进入椎管内，可较大范围调整观察角度，能最大限度地避免摘除不彻底导致的髓核组织残留。2010年7月～2016年11月，我院采用经椎板间入路椎间孔镜治疗巨大游离型腰椎间盘突出症45例，现将近期疗效报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组45例，男29例，女16例。年龄19～59岁，平均36.5岁。单纯下肢放射痛31例，腰痛伴下肢反射痛14例，病程2天～1个月，跛行距离0～200 m。其中1例合并趾背伸功能障碍(腓总神经瘫痪表现)，1例合并鞍区麻木(马尾神经损伤表现)。术前腰椎MRI提示单节段游离型腰椎间盘突出，突出物>椎管矢状径的50%，其中L3/42例，L4/514例，L5/S129例。术前腰腿痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)(7.4±1.0)分。

纳入标准：主要症状为腰痛及下肢放射痛，下肢痛症状重于腰痛；影像学与临床表现、症状、体征一致；单节段巨大游离型腰椎间盘突出(突出物大于椎管矢状径的50%为巨大型，髓核组织穿破纤维环和后纵韧带完全突入椎管内为游离型)；影像学检查无节段性腰椎失稳、椎管狭窄；无基础疾病无法耐受手术。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 使用德国Spinendous脊柱内镜系统及其配套器械。气管插管全麻，俯卧位，腰桥垫高悬空腹部，C形臂X线机透视定位手术节段。切口约0.7 cm，选取多级扩张管通过皮肤、筋膜、肌肉组织到达黄韧带表层，再次透视确认手术节段，置入工作通道，放入椎间孔镜，镜下再次观察确认黄韧带。根据需要用磨钻或咬骨钳去除部分椎板，揽钳在黄韧带表面开一小口，使水柱进入椎管内，借助水的压力将椎管内硬膜囊向前推移，旋转工作通道进入椎管内，辨认椎管内脂肪组织和硬膜囊、神经根，确认各部位解剖结构后，用髓核钳、双极射频等工具抓取摘除突出椎间盘髓核，探查椎管，完成手术操作。

1.2.2 术后处理 术后卧床1天，第2天可在腰围保护下下床适当活动，第3天出院，避免腰部剧烈活动1个月，并指导患者进行腰背肌功能锻炼。术后第2天行腰椎间盘MRI检查，与术前比较，评价椎间盘髓核摘除情况及神经根、硬膜囊受压情况。术前、术后1天、3个月、6个月进行腰腿痛VAS评分。采用MacNab标准判定疗效：优，症状完全消失，活动无限制，恢复原来的工作和生活；良，有轻微腰痛或腿痛症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可，腰腿痛症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差，治疗前后无差别，甚至加重，需要进一步治疗。

2 结果

手术均顺利完成，手术时间45～75 min，平均60.5 min，术中出血量15～30 ml，无硬膜囊及神经根损伤等并发症。术后第2天复查MRI显示脱出游离椎间盘髓核组织已摘除，硬膜囊、神经根无受压(图1)。术后1天、3个月、6个月腰腿痛VAS分别为(2.2±1.0)分、(1.7±0.9)分、(0.8±1.1)分，均较术前(7.4±1.0)分明显降低(配对t检验，t=36.049、27.678、31.132，P均=0.000)。术后6个月按MacNab标准评定，优35例，良7例，可2例，差1例(术前有趾背伸无力，随访期内无明显改善)，优良率93.3%(42/45)。

图1 患者男，44岁，术前腰椎MRI(A、B)示L4/5巨大游离椎间盘突出，术后第2天复查腰椎MRI(C、D)，无明显硬膜囊受压

3 讨论

腰椎间盘突出症根据髓核突出的程度可分为4型：膨出型，有完整的纤维环和后纵韧带，髓核呈弥漫性膨出；突出型，髓核突破纤维环，但后纵韧带仍完整；脱出型，髓核穿破后纵韧带，但其根部仍在椎间隙内；游离型，髓核组织穿破纤维环和后纵韧带，完全突入椎管内。对于巨大型腰椎间盘突出症目前尚无统一标准，多数学者认为突出物大于椎管矢状径的50%即可称为巨大型腰椎间盘突出[5]。胡有谷等[6]提出的区域定位法指出，影像学资料上，无论突出物位于椎管的左半或者右半部分，只要超出椎管矢状中线的1/2就称为巨大型腰椎间盘突出。腰椎间盘脱出后，一般突出的椎间盘组织在重力作用下向后方或后下方移位，有时椎间盘组织突破后纵韧带可游离于上位椎体后方甚至上一椎间隙水平下缘的椎管内，有时突出的髓核组织与病变椎间盘可完全脱离，向上或下方游离。巨大游离型腰椎间盘突出髓核组织可产生机械压迫，压迫神经根和马尾神经，造成神经根水肿及神经血液回流受阻，引起马尾神经损伤，常合并马尾综合征，表现为双下肢不完全性瘫痪，会阴部感觉改变和大小便功能障碍[7]。巨大游离型腰椎间盘突出症一旦确诊，首选治疗方法为手术，特别是出现马尾神经损害时应尽早手术，条件允许的情况下可急诊手术。

经椎间孔镜脊柱内镜系统可完全进入椎管内，手术创伤小，可在直视下摘除脱出、游离的髓核组织，并可较大范围探查椎管，对脊柱稳定性几乎无影响，是国内外治疗单纯腰椎间盘突出症的常用术式。多数L5/S1椎间盘突出经椎板间入路无需咬除或需较少咬除椎板，不剥离椎旁肌肉和韧带，可避免传统后路手术对椎管和神经的干扰，对于高位椎板间入路多需用椎板咬骨钳或镜下磨钻去除部分椎板以扩大骨性窗口，但对椎间关节无破坏，几乎不影响脊柱稳定性。椎板间入路可在椎管内较大范围调整工作通道方向，对于巨大游离型髓核组织摘除较彻底。Lee等[8]提出对于脱出超出上位椎弓根下缘和游离超出下位椎弓根中部者不主张采用椎间孔入路，对于巨大重度头端脱出者需更加慎重，临床上向头端脱出更多发生于高位间隙，由于神经解剖原因在建立通道及镜下操作时极易造成上位出口神经根损伤。经椎间孔入路本身的局限性以及目前普遍采用硬鞘管内镜系统是造成无法确保彻底摘除重度游离椎间盘髓核组织的根本原因。有学者采用极外侧入路，或对于重度尾端脱出采用椎弓根上入路并去除部分下位椎弓根上缘骨质以增大视野的方法，也无法从根本上克服这一技术缺陷，初学者采用经椎间孔入路更应慎重[9]。Kim等[10]对重度尾端脱出从对侧椎间孔入路置管并逐渐到达患侧脱出物，理论上可以解决患侧椎弓根与上关节突对脱出物的遮挡，但需切除后方纤维环甚至后纵韧带以获得操作空间，且鞘管在椎管内需横跨硬膜囊前方，大大增加了神经损伤的风险，同时，对技术要求极高，学习曲线陡峭，不建议常规采用。因此，是否有必要采用这样一种实际创伤更大、风险更高的技术去处理重度脱出游离的椎间盘值得商榷。而经椎板间入路可作为一种良好的补充手段，且经椎板间入路是术者熟悉的解剖入路，更易掌握。

后路经椎板间入路经皮椎间孔镜治疗巨大游离型腰椎间盘突出症疗效确切，本组VAS评分术前(7.4±1.0)分，术后6个月降至(0.8±1.1)分，MacNab优良率93.3%(42/45)，效果满意，且无神经根及硬膜损伤。但手术仍有较大难度，对经验不足者仍有一定挑战，学习曲线陡峭。工作通道直径较小(7 mm)，手术野较有限，对于巨大髓核组织有时无法整块摘除，理论上存在髓核摘除不彻底、术后残留症状的可能。

巨大游离型椎间盘突出症因其病理解剖的特殊性，手术操作具有一定特殊性。我们的经验是：①术者能够熟练进行椎间孔镜操作，熟练使用椎板咬骨钳、磨钻等特殊器械，能够精确分辨镜下各组织结构及各自解剖关系，如神经根、硬膜囊、椎间盘等解剖结构；②因为突出物巨大、游离，远离正常解剖位置，可能对硬膜囊、神经根等组织产生较大压迫，使其发生较大位移和一些病理生理改变，须仔细辨别以免伤及神经根等重要组织；③术前充分评估，当术中摘除物体积与影像学不符时，应充分旋转、调整工作通道方向，彻底探查椎管，以免游离髓核残留。

术中注意事项：①根据髓核向上或向下游离方向需磨除部分椎板以扩大骨窗，椎板磨除应先于黄韧带切除，以便术中使用磨钻时黄韧带可起到保护椎管内硬膜及神经根的作用。②对于腋下型椎间盘突出，先摘除部分髓核组织以换取操作空间，使高张力神经根向前塌陷松解，再旋转工作通道，以免工作通道强行进入椎管对神经根造成挤压损伤。

综上所述，对巨大游离型腰椎间盘突出症，在熟练掌握椎间孔镜技术基础上，采用经椎板间入路椎间孔镜髓核摘除，治疗效果满意，安全可行。