胰腺坏死组织感染阶段式外科微创手术引流管护理的前瞻性队列研究

王欣然，张晓雪，张 宇，张 琰，杨 洋，王 硕

（首都医科大学宣武医院，北京 100053）

胰腺坏死组织感染（Infective Pancreatic Necrosis，IPN）是重症急性胰腺炎（SAP）患者病情恶化的重要原因，导致SAP病程中第二个患者死亡高峰的出现，是外科干预指征[1]。对IPN处理的认识经历“早期手术—保守—扩大手术—缩小手术—以微创治疗为先导的综合治疗”的转变，每次转变均带来了SAP治疗效果的提升[2]。2010年，N Engl J Med报道阶段式视频辅助的腹膜后清创术的显著效果，将IPN微创治疗提高到前所未有的高度，并获得越来越多的认可[3]。首都医科大学宣武医院普外科自2011年初开始应用此项技术[4]，护理配合医疗，形成了IPN阶段式外科微创手术引流管护理方案，自2014年1月开始进行前瞻性队列研究，分析了在我院治疗的IPN患者引流管护理方案的效果，通过研究分析，发现影响手术阶段的危险因素，为临床护理实践的开展提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月到2016年8月在我院治疗的IPN患者纳入研究。急性胰腺炎的诊断以美国胃肠病学会指南为标准，通过增强CT结果诊断胰腺坏死[1]。胰腺坏死组织感染是指在ICU最大化支持下，患者仍发生持续感染或临床情况恶化或对比增强CT显示气泡征。使用修订的Marshall评分系统，评分为2分或出现多器官功能障碍即为器官衰竭[5]。多重耐药菌感染的诊断以多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识为标准[6]。纳入研究的共计62例患者，其中男性41例（66.1%），女性21例（33.9%）；年龄 23~38岁，平均年龄（49.65±15.49）岁；病因：胆结石因素43例（69.4%），高甘油三酯因素10例（16.1%），酒精因素4例（6.5%），其他因素5例（8.1%）。

1.2 引流管护理方案

一旦IPN被确诊，患者就采用阶段式外科微创手术治疗方案[7]，此方案经过首都医科大学宣武医院伦理委员会审核通过，手术方案实施前患者签署知情同意书。在治疗过程中，通过对比增强CT来评估治疗效果。治疗分为4个阶段，每完成一个阶段的治疗，就根据疗效判断是否需要进行下一阶段的治疗。

第一阶段是局部麻醉后在CT的引导下经皮穿刺置管引流（PCD）。在确定治疗方案后，首先加强与患者的沟通，做好解释工作，让患者签署知情同意书。准备8.5~16 F引流管、自制栅栏式定位器及无菌手术包等，并携带必要的抢救设备、药品及用物，医护人员全程陪同，保证患者转运及PCD术中安全。术中按要求摆好患者体位，根据感染灶的位置、穿刺的方法选择仰卧位或侧卧位，尽量做到既使患者舒适安全又有利于治疗的开展，并告知患者操作过程中勿随意变换体位，特别是在选择了最佳定位层面及选择最佳穿刺点时[8]。治疗的全过程应严密监测患者的生命体征及耐受程度，并协助医生完成无菌操作。穿刺置管后，严密监测患者生命体征、腹部体征，动态监测各项指标的变化趋势。每班准确记录并交接引流导管留置刻度。在穿刺点处、外留导管的中间段及导管与引流袋连接处，均使用贴膜或胶布妥善固定导管，引流袋悬挂在低于穿刺部位20~30 cm处，并在患者床头粘贴“预防脱管”的警示标识，在护理操作及患者翻身时注意避免牵拉引流管，防止导管滑脱，注意观察并每班交接引流液的颜色、性质、气味，准确记录引流量。为防止脓性黏稠液堵塞引流管，护理时每隔2~3小时由近心端向远心端挤压导管一次。发现引流管位置异常或引流不畅或症状复发时，及时通知医生，医生若判断患者感染未被控制是由不恰当的引流造成的，则应进入第二个治疗阶段（MID）。本研究中有50例患者行PCD，其中10例治愈，有5例患者术后一周内出现引流量锐减，及时通知医生，判断为引流管位置良好，但是由于引流管细、脓液过于黏稠、坏死组织含量高而不能充分引流，进而实施MID。有35例患者PCD术后临床症状明显改善，但是随后再次出现体温高、心率快等临床表现，医生判断为感染灶内分隔无法充分引流，进入第二个治疗阶段。另有12例患者因为严重腹膜后感染，局部解剖关系发生明显变化，医生无法获得安全的穿刺入路而不得不放弃PCD，进入入第三个治疗阶段（VAD）。

第二阶段：微创切口引流（MID）。是在PCD导管周围做一个3～4 cm的切口，沿着导管分层切开排脓，边界清晰的成熟胰腺和胰周坏死组织用海绵钳去除后，放置几根粗的引流管引流。术后在第一阶段护理的基础上，处于第二阶段的患者留置多根三腔硅胶引流管引流脓液，引流管粗、质地较硬，不易固定。我们强调在确保引流管引出方向和角度的前提下，应用缝合+贴膜妥善固定导管，既要防止引流管脱出，又要防止引流管打折。可使用床上支架支起被子，防止被服将引流管压折。每根三腔引流管的主腔连接负压引流装置，负压维持在10~15 cmH2O，引流装置每3天更换一次；三腔引流管的进气腔连接无菌过滤器，过滤器24小时更换一次，有脓液进入过滤器堵塞进气应及时更换；三腔引流管的冲洗腔暂且关闭备用。为保证有效引流，我们在护理信息系统研发时着重关注了这方面内容[9]。首先应用“四方位人体图形”将管路名称与留置部位在护理信息系统界面上做直视化关联显示，实时提醒护士各种管路的存在，需加强管路护理；其次系统自动计算每根引流管的累计留置时间及重要事项提示功能，如预设引流装置更换时间、到期系统报警提示；再次系统自动引导护士完成每班对引流管固定、通畅情况的评估，并提示准确记录引流液性质、量、色。通过信息的智能提醒，帮助护士更好地实施引流管的标准化护理，保证治疗效果。若经微创切口引流，感染仍未控制住，则进入第三个治疗阶段。本研究中22例患者MID术后尚未控制住感染，进入第三阶段。

第三阶段是在视频辅助下清创（VAD）。具体是在全麻下，医生经毗邻MID引流管的窦道送入内镜器械，经肾镜腹膜后清创或者经腹腔镜腹腔内清创。对于无法获得安全穿刺入路不得不放弃PCD而直接施行VAD治疗的患者，使用后腹腔镜治疗。胰腺和胰周坏死组织清除之后，放置多根粗引流管引流。如果感染的临床表现还未改善，需要CT扫描评估是否需要再次进行VAD。本研究共有103人次行VAD手术。第三阶段的护理应在前两个阶段的基础上更加关注感染的防控。患者引流液的培养一旦回报为“多重耐药菌感染”，医生要立即开“接触传播隔离”医嘱，护士在患者床头卡上增加“接触传播隔离”警示标识。全体医务人员严格执行多重耐药菌防控措施，首选单间隔离，无单间隔离条件时，同种菌感染可多人同室隔离，无上述条件时，可区域性隔离（靠角落安放，邻床空置）。医务人员做好手卫生，在诊疗护理操作时，将多重耐药菌感染/定植患者安排在最后；接触多重耐药菌感染/定植患者的伤口、引流液、分泌物、排泄物等时戴手套，必要时穿隔离衣。完成诊疗护理操作后，应及时脱去手套和隔离衣，并洗手/手卫生消毒。敷料等医疗废物应当使用双层黄色垃圾袋及时密封，焚烧处理。使用专用抹布对物品进行清洁和消毒；诊疗器具及用品如听诊器、血压计、体温计、输液架等要专人专用，并及时消毒处理；清洁和消毒可能被多重耐药菌污染的环境及设备表面，包括靠近患者的物品（如床栏杆、小餐桌、床头桌、床旁各种仪器的按钮和旋钮等）及被频繁触摸的物品（如医护工作站的计算机键盘、鼠标、电话机，该患者的病历、病房门把手、病房水龙头开关等）表面，且清洁及消毒频率要高于常规要求，由原本1~2次/天增加到2~3次/天。物体表面消毒可使用500 mg/L含氯消毒液或1 000~2 000 mg/L季铵盐类消毒液擦拭，地面消毒可采用500 mg/L含氯消毒液擦拭。患者相应标本多重耐药菌检测阴性后解除隔离。

第四阶段：VAD治疗后未见好转的疑难病例进入此阶段。进入此阶段的患者行开腹清创术治疗，就是在上腹部中线做一切口，或在两侧肋缘下做切口，将胃结肠韧带分开，或通过横结肠系膜暴露出胰腺床，钝性分离探查胰腺和胰周区域的损害并清除坏死组织，随后置入多根引流管进行闭式引流。术后应用多头腹带加压保护伤口，教会患者咳嗽、咳痰时保护伤口的方法，并协助患者实施有效咳嗽，防止切口裂开。严密观察腹腔内出血、肠瘘、内脏器官穿孔和胰瘘等并发症征象，早期发现早期干预。本研究无进入此阶段的病例。

1.3 研究方法

采用前瞻性队列研究，由研究者对62例研究对象进行信息采集，采集内容包括患者的人口学资料（年龄；性别；病因）、第一次手术前疾病的严重程度（血清白细胞水平、血清降钙素原水平、APACHEⅡ评分、Ranson评分、ADL评分等）、第一次手术前CT影像结果（胰腺坏死比例、聚集液体的区域、CT扫描结果的严重指数）、生命体征（体温、心率、呼吸等）、手术次数、治疗持续时间、治愈率、并发症（住院或出院后3个月发生肠瘘、内脏器官穿孔、腹腔内出血和胰瘘）发生率、总死亡率以及细菌学监测结果。数据以病历及原始化验单为准，逐项核查并记录，数据采集后进行统计描述及分析。

1.4 统计学方法

所有数据经过专人整理后录入计算机，应用SPSS 18.0统计软件进行分析，主要统计分析方法包括t检验、χ2检验及多因素非条件Logistic回归分析。

2 结果

2.1 治疗效果

从胰腺炎发病到第一次手术的时间为12~181天，中位时间为30天；从第一次手术到治愈的总计治疗时间为19~430天，中位时间为98天；总计手术次数为1~11次，中位次数为3次，治疗结果见表1。50例患者在第一阶段接受了PCD治疗，其中10例在4周内痊愈，有40例经PCD治疗后感染未被控制，又接受了MID治疗。经MID治疗痊愈18例，仍未痊愈的22例患者及因无穿刺路径无法穿刺行PCD的12例患者进入第三阶段实施VAD治疗，其中5例患者死于多器官功能不全，余29例患者痊愈，痊愈时间超过4周。在我们的研究中，没有患者施行第四阶段的开腹坏死组织清除术。围手术期并发症的发生率为9.68%（6/62），其中3例在MID阶段出现并发症，3例在VAD阶段出现并发症；2例出现术后出血，4例发生胰瘘，均未再次进行手术治疗即痊愈。未发生非计划性拔管。

表1 阶段式外科微创手术治疗IPN的结果

2.2 影响手术阶段的因素

以是否进入第三阶段为标准，将62例患者分为PCD/MID治疗组（28例）和VAD治疗组（34例），两组相关指标的比较发现，APACHEⅡ评分、Ranson评分、ADL评分、持续器官衰竭>48小时病例数、血清降钙素原、C反应蛋白、白介素-6、胰腺坏死比例、CT扫描结果的严重指数以及多重耐药菌感染比例10项指标VAD治疗组高于PCD/MID治疗组（P＜0.05），详见表2。以是否进行VAD治疗为因变量，将单因素分析10种可能的危险因素作为自变量，引入非条件Logistic回归模型（F=67.878，P＜0.05），结果显示，胰腺坏死比例、多重耐药菌感染比例、ADL评分是影响手术阶段的因素（P＜0.05），结果见表3。

表2 影响手术进阶的单因素分析（±s）

表2 影响手术进阶的单因素分析（±s）

项目人口学因素年龄（岁）性别PCD/MID治疗组VAD治疗组t/χ2 P-0.0830.934女（人）男（人）胆结石（人）高甘油三酯（人）酒精（人）其他（人）49.460±15.784 8 20 20 49.790±15.472 13 21 23 0.6400.590病因4 1 3 6 3 2 1.2400.743第一次手术前疾病的严重程度APACHEⅡ评分（分）Ranson评分（分）ADL评分（分）持续器官衰竭>48小时（人）血清白细胞计数（×109/L）血清降钙素原C-反应蛋白（mg/L）白介素-6（mg/L）生命体征体温（℃）心率（次/分）平均动脉压（mmHg）呼吸（次/分）第一次手术前CT影像结果胰腺坏死比例（人） <30%30%~50%>50%CT扫描结果的严重指数细菌学监测多重感染（≥2个菌种）比例（%）多重耐药菌感染比例（%）7.179±4.389 2.964±1.426 25.441±12.754 2 9.624±3.687 0.926±2.733 55.173±82.146 41.992±47.948 14.382±6.884 5.029±2.564 34.464±13.631 19 11.707±7.616 6.263±6.131 146.498±96.741 198.099±358.026-4.790-3.801 2.687 16.285-1.324-4.265-3.956-4.265 0.000 0.000 0.009 0.000 0.190 0.000 0.000 0.000 37.326±0.708 95.393±17.750 98.293±12.995 22.143±5.778 37.088±0.835 97.529±21.559 94.790±15.416 20.412±5.082 1.207-0.420 6.955 1.255 0.232 0.676 0.344 0.214 246 3 1 28.6900.000 5.393±1.595 16 12 8.118±1.887-6.0610.000 32.15 21.43 44.12 82.36 0.928 23.013 0.335 0.000

表3 影响手术阶段的多因素Logistic回归分析

2.3 随访

研究中62例接受临床治疗的患者随访时间1～34个月，中位时间为15.5个月。随访期间所有患者均未出现复发性腹膜后液体积聚，也没有出现后期并发症。

3 讨论

现在，微创技术成功治疗IPN的预测因素还不明确。荷兰胰腺炎研究小组研究结果显示，胰腺坏死比例是影响IPN患者引流的不利因素[10]。本研究也证实了这个观点，胰腺坏死比例越多的患者进行下一阶段治疗的可能性越大（P＜0.05）。本研究显示，IPN患者的治疗时间较长，从第一次手术到治愈的总计治疗时间的中位时间为98天，进入第三阶段行VAD治疗的患者更是要接受多次手术治疗，提示护士对于胰腺坏死比例高的患者，要加强对其的心理支持和健康教育，帮助患者正确认知康复进程，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。另外，强调PCD引流管建立的窦道将转化为MID、VAD治疗进入腹膜后的通道[11]，对后续治疗十分重要，必须加强引流管护理，保持引流管通畅，防止引流管脱落。

本研究显示，多重耐药菌感染也是影响IPN患者手术阶段的因素，提示护士对于IPN患者必须加强感染的防控。病区医护人员每年要参加多重耐药菌医院感染防控知识的培训，考核合格方能上岗。在日常工作中，医务人员严格执行手卫生规范，遵守无菌技术操作规则，合理使用抗菌药物；对多重耐药菌感染或定植患者严格实施隔离措施，加强病室的清洁和消毒工作；对疑似感染患者及时留取、送检标本，进行病原学检验，按时上报多重耐药菌医院感染病例。医院感染管理科负责多重耐药菌监测信息的分析，每季度反馈临床，监管多重耐药菌感染防控工作的正确实施。

ADL评分是护理常用的评分，有研究显示，其是压疮发生的危险因素，是经TIPS后具有顽固性腹水的肝硬化患者1年生存率的预测因素[12]，是中国居住在疗养院的老年患者2年死亡率的独立危险因素[13]。本研究显示，ADL也是影响IPN患者手术阶段的因素。对于ADL评分低的IPN患者，除了要做好引流管的护理，还要加强生活护理、肢体功能锻炼等，以减少压疮、下肢深静脉等并发症的发生。目前，对于如何提高患者生活自理能力的研究较少，如本研究IPN患者由于病程长，不可能长期住院治疗，可能要经历多次带管回家后再入院手术的过程，住院期间如何应用护理程序提高患者生活自理能力以促进其快速康复，出院如何实施延续护理以保证引流护理在家的正确实施，从而促进患者自我照护能力的提升，将是我们进一步研究的课题。

4 结语

通过此次研究，我们总结出阶段式外科微创技术是治疗IPN较好的一种手段，良好的引流管护理在保证治疗效果中发挥着重要作用。但是，由于胰腺坏死组织感染疾病的复杂性，如何能更好地改善影响因素、提高患者的生活自理能力有待进一步的探讨。

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