医疗保险信息监控系统建设目标研究

史丽

摘 要 医疗保险是一个十分复杂的信息系统工程，其功能复杂、体系庞大。对此，应该强化医疗保险信息监控体系的建设，以实现最优化的目标。本研究首先对当前时期我国医疗保险信息监控系统建设进程以及趋势进行深入分析，然后对医疗保险信息实时监控系统功能设计方法进行阐述与研究，最后提出了医疗保险信息监控系统建设过程中应该注意的问题，旨在为更好地实现医疗保险信息监控系统建设目标提供切实可行的参考依据。

关键词 医疗保险 信息监控系统 建设目标

一、引言

医疗保险业务十分繁杂，涉及很多人以及多方面的利益，而且实时性非常强。所以，医疗保险经办管理自身就是一项十分精确的公共类服务，需要将大数据以及大系统融入其中作为根本性的保障措施，从而体现政策的科学性以及执行率的显著提高。加快医疗保险服务信息监控系统建设，不仅能够有效提高医疗保险经办服务体系的运行效率，而且还能够有效推进国家治理体系以及治理能力现代化水平的提高。

二、医疗保险信息监控系统建设的进程以及主要发展趋势分析

原劳动保障部（今人力资源与社会保障局）自1999年便开始推行社保卡的发行以及设备核心平台系统建设，为各个地区的医疗保险工作的起步实施提供了非常强大的保障和支持。经历数年的迅速发展与进步，直至2013年12月底之前，社保卡实际的持卡人数已经达到5.4亿人，覆盖了334个地级城市，统筹地区以内医疗保险即时结算基本实现，大部分省份正在积极推进省内异地就医服务。2012年，人力资源与社会保障部进一步组织开发医疗服务监控系统，最开始在全国18个地区开始试点工作，2013年逐步扩展至45个重点联系城市。可以说，信息化技术为十多年来我国医疗保险管理工作提供了非常强大的平台。

近两年，信息技术、大数据、移动技术以及云计算等信息技术的逐渐发展对人们的思维模式产生了直接影响，同时也对医疗保险管理的方式及理念产生了深远的影响。影响主要体现在如下几方面：第一，不断创新参保人员的自我服务模式，确保参保人员可以随时随地获取有用的服务信息。例如，目前很多地方均构建了供参保人员使用的12333手机平台，更多的地区应用互联网建立了虚拟服务大厅。第二，逐渐将服务下沉，在网络的推动作用之下，将服务延伸至参保人员的旁边。例如，成都等地构建了街道社区经办服务的标准化程序，老百姓可随时就近对业务的办理进展情况进行仔细查阅；重庆、昆明等地应用村医手机，实现村合作医疗室医疗费用即时结算。第三，不断提高即时结算服务水平。例如，采用综合化的支付手段，实现统筹地区的即时结算，与信息化网络以及协作机制相结合，实现省内以及跨省的联网结算，在医院实现各项医疗费用的统一化即时结算，从而实现医疗救治等相互衔接的结算。第四，基于大数据，促使监管决策水平显著提高。掌握大量的数据能够有效提高数据的相关性分析水平，旨在从中寻找相关规律，如谷歌基于海量的搜索词汇分析流感的流行病学规律，美国基于大数据开展医疗欺诈方面的监管，我国目前也正在推进此项工作的监控管理。

三、医疗服务监控的目标

开展医疗服务监控的主要目的就是基于医保的视角实现对参保人员就医行为以及医务工作者开展医疗服务工作进行规范化管理。当前时期，我国已经普遍实现了即时结算，如果要防范风险漏洞，达到精确管理的相关要求，就应该基于技术手段，从海量数据中筛选可能存在的违规行为。它的主要工作模式就是，构建医疗服务监控体系，以监控为基本指标、以监控规则为核心以及以系统功能为基本途径，互相作用，从而形成对医疗服务监控工作的支持，基于即时结算数据提取存在疑点的问题，同时结合疾病的关联以及药品关联等方面知识的积累，促使监控水平进一步提高。

四、实时监控系统的功能设计分析

（一）应注意对数据提交格式进行规范化处理

若要确保实时监控功能得以实现，征缴事务处理层、内部事务处理层以及医疗费用处理层等，必须规范设置数据格式。征缴事务处理层以基金征缴作为核心环节，主要包括社保业务的登记、申报、缴费核定以及费用征集等几方面的内容。而内部事务处理层则主要包括社保的个人医疗账户管理、基金会计核算与财务管理等方面的内容。医疗费用处理层的主要内容为医保费用支付，主要包括与定点医疗机构之间的信息交换、费用审核以及费用结算等方面的内容。宏观决策系统主要包括如下几方面的功能：收集、整理统计学数据，并对统计信息进行分析与对外发布；对基金运作管理情况开展实时监控管理；基于已经存在的实时监测以及统计数据与政策参数对各项政策进行有效性以及敏感性的深入分析，预测基金运作的平衡情况。

（二）医保单病种费用和医保基金平衡实时监控以及预警

强化医保单病种费用以及医保基金平衡实时监控及预警，主要从如下两方面着手：第一，托收机构应与定点医疗机构是两个并行的机构，前者是医保基金的征集者，后者则是基金的接收者。它们与医保中心构建网络连接，根据规范化的要求向医保中心提交数据，医保中心征缴事务处理层、内部事务处理层以及医疗费用处理层等对数据进行整理之后，提交给具有实时监控分析功能的宏观决策系统，宏观决策系统对数据进行分析与统计，对于异常数据进行预警处理。上述过程可以通过计算机信息化系统自动完成，系统预警之后的工作主要是由医保人员与专家完成，主要是进行分析并作出决策，最后制定新政策。第二，医保信息系统建设的总体思路就是以数据为中心，其主要是一个局域网或者一个城域网，该网络也与因特网相连，而各个定点医院的各种费用的发生情况的相关数据具有对外保密效果，因此数据库的关联也应该保持较高水平的安全性，该项工作主要由专门的工作人员负责，主要包括公开程度以及数据公开、查询等。

五、医疗保险服务监控系统建设应该注意的相关问题

下面主要从三个方面论述医疗保险服务监控体系监控建设应该注意的相关问题。

（一）对事前、事中以及事后的关系进行规范化划分

医疗服务监控需要贯穿医疗保险管理工作的始终，对于存在显著性特点的违规行为，在社保业务管理系统之中，医疗保险结算子系统给予事中控制；对可能存在的疑似违规的行为在医疗服务监控系统中给予事后监控；就医费用、用药合理性等提示性信息，通过接口向医疗机构和零售药店前端传递，实现事前预防。

（二）合理劃分医疗服务监控系统与结算系统的关系

医疗服务监控系统与结算系统同级部署，并建立数据定时或实时的关联关系，获取就诊结算信息并反馈稽核结论。监控过程中海量数据的运算对服务器性能有较大影响，因此医疗服务监控系统要相对独立，以保证结算系统的稳定性。

（三）多措并举，形成综合监控能力

医疗服务监控只是医疗保险整体工作中的一个环节，其系统不能孤立存在，需与市级统筹、医疗服务等统筹推进。在监控工作上，除利用信息化手段外，还要结合现场稽核、投诉举报等多渠道发现违规问题，并建立起违规行为筛查、核实、处理流程和机制，结合宣传教育手段，增强警示和威慑作用。

六、结语

当前，医疗保险信息监控系统需要在一定条件下开展，应该注意对实时监控系统的功能进行设计、分析，从而发挥医疗保险信息监控系统的重要作用。

（作者单位为抚顺市第四医院）

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