不同血糖控制水平的妊娠期糖尿病患者胎盘钙化、脐动脉血流动力学及分娩结局比较

李富元，佟爱华，刘少德，代燕，王世龙，张艳玲

(临沂市中心医院，山东临沂276499)

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期发生或发现的糖代谢异常或糖尿病。GDM患者分娩过程中胎儿异常的发生与血糖的控制情况密切相关，因而GDM孕妇血糖控制目标较普通糖尿病患者更为严格。脐带和胎盘是实现胎儿与母体之间物质交换的中介，彩色多普勒超声下测脐动脉收缩期峰值的血流速度/舒张末期血流速度(S/D)可以了解胎盘功能以及胎儿在宫腔内血液循环及体内氧储备能力，可用于监测高危妊娠孕妇宫内胎儿情况，GDM患者脐动脉S/D显著高于糖耐量正常孕妇[1]。随着孕期的进展，胎盘绒毛结构随着妊娠的进展逐渐发生包括胎盘钙化在内的多种形态改变以适应胎儿生长需要，胎盘提前钙化与胎儿宫内窘迫有密切关系。本研究采用超声监测GDM患者孕期胎盘以及脐动脉S/D，探讨血糖控制情况对胎盘和脐动脉血流动力学的影响，以利于为GDM孕妇进行准确的风险预测，从而防治GDM严重并发症，提高母婴安全。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2013年1月～2017年12月收治的GDM患者74例。诊断标准[2]：于孕24周行75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，空腹血糖(FPG)≥5.1 mmol/L，1 h血糖(1 h PG)≥10.0 mmol/L，2 h血糖(2 h PG)≥8.5 mmol/L，其中任何一个时间点血糖值等于或高于标准值即确诊GDM。排除高血压病、高血脂、内分泌代谢疾病、心肝肾等合并症，孕期均无胎儿畸形及宫腔内感染。患者经干预治疗后，根据血糖控制情况分为血糖控制良好(FPG<5.3 mmol/L，2 h PG<8.6 mmol/L)45例(观察1组)，血糖控制不良29例(观察2组)。同期选取100例健康孕妇作为对照组。三组临床资料比较见表1。三组年龄、BMI、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)差异无统计学意义(P均>0.05)；观察1组和对照组的FPG、1 h PG、2 h PG、HbA1c、均低于观察2组(P均<0.05)，观察1组与对照组相比无统计学差异。

表1 三组年龄、BMI、血糖、血压比较

注：与观察2组比较，*P<0.05。

1.2 胎盘钙化情况观察 于孕32周使用多普勒彩色超声监测胎盘钙化情况。超声检查下胎盘绒毛板呈一条光亮直线，实质呈均一细致颗粒为无钙化；绒毛板为一轻度起伏亮线，实质颗粒略粗，回声增强，但无基底层为Ⅰ级；绒毛板出现切迹，延伸至胎盘实质但未达基底层，胎盘实质颗粒变粗，出现较强的短柱状回声，基底层出现不规则较强的条状回声为Ⅱ级；绒毛切迹达到基底层，胎盘实质出现多个强回声环，内部出现无回声小池，伴或不伴反光增强的钙化灶为Ⅲ级。

1.3 脐动脉血流动力学指标检测 应用多普勒超声脐动脉检测仪检查脐动脉血流情况。孕妇取半卧位，选取脐动脉胎儿端及脐静脉胎盘端为取样点，取样点与血管夹角<30°，标尺统一固定23 cm/s，获得收缩去峰值一致的波形以及舒张末期最大血流速的频谱图，自动测得脐动脉S/D、阻力指数(RI)。

1.4 分娩结局观察 所有孕妇随访至妊娠分娩，记录孕妇分娩孕周及分娩并发症发生情况。

2 结果

2.1 三组胎盘钙化情况比较 观察1组、观察2组、对照组胎盘钙化发生率分别为11.1%(5/45)、17.24%(5/29)、9.0%(9/100)，观察2组胎盘钙化发生率高于观察1组和对照组(P均<0.05)，观察1组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 三组脐动脉S/D、RI比较 见表2。

表2 三组脐动脉S/D、RI比较

注：与观察2组比较，*P<0.05。

2.3 三组分娩孕周及分娩并发症比较 观察1组、观察2组、对照组分娩孕周分别为(38.95±1.62)、(37.69±1.57)、(39.55±0.74)周，观察2组低于观察1组和对照组(P均<0.05)，观察1组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察1组分娩时发生早产3例、胎盘异常1例、脐带异常1例、巨大儿1例，分娩并发症发生率为13.3%；观察2组分别为5、2、3、2例及41.4%；对照组分别为8、2、2、2例及14.0%。观察1组和对照组分娩并发症发生率低于观察2组(P均<0.05)，观察1组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

妊娠期女性为适应胚胎发育，机体发生了一系列特殊而复杂的生理改变，超重、肥胖、胰岛素抵抗、瘦素、脂联素、炎症因子(如IL-4、IL-8、TNF-α)均与GDM的发生有关[3]。妊娠高血糖可引起多种不良妊娠结局，能显著缩短分娩孕周，使孕期及围产期发生多种疾病的风险大幅增加。血糖长期控制不良可引起广泛血管病变，其中包括脐血管内皮细胞损伤、血管痉挛、血管通透性改变等[4]，并对孕妇及胎儿可产生多种不良影响，如孕期有发生胚胎停发、胎儿自然流产、胎儿慢性宫内缺氧、胎死宫内、子痫倾向、妊娠期高血压等风险，分娩后有发展成糖尿病的风险；而对新生儿的影响包括巨大儿、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、低钙血症、血小板减少症、肺透明膜病等，严重影响孕期母体与胎儿的安全[5～8]。本研究也发现，GDM控制不良孕妇分娩时间提前，发生早产、胎盘异常、脐带异常及巨大儿的风险提高。因此，GDM患者孕期血糖控制达标尤为重要。

胎盘由绒毛滋养细胞、绒毛间质、绒毛血管组成，其功能主要包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、防御、合成等，是母婴之间进行物质交换的重要中介结构，绒毛结构随着妊娠的进展逐渐发生改变以适应胎儿生长需要[9]。随着孕期的进展及胎盘的成熟，胎盘绒毛血管增多、内径增加，胎盘血流量增多，呈低阻高流量状态。GDM孕妇胎盘绒毛毛细血管过度充盈，胎儿与胎盘之间的血流阻力增加，缺血所引起的子宫张力和渗透压的改变进一步减少胎盘血流，胎盘通过反应性的实质组织增加来代偿这种缺氧状态；但是胎盘的过度增生引起基底膜增厚，降低了母体与胎儿之间物质交换的效率，降低了胎盘的功能[10]。发生钙化的胎盘组织中，绒毛间隙、基底膜纤维蛋白沉积、绒毛纤维蛋白样坏死等发生比例明显升高，提示缺血缺氧性损害促进了胎盘钙化的发生[11]。胎盘钙化与胎儿宫内窘迫的发生有密切的关系，胎盘提前钙化与产后并发症及胎儿不良结局密切相关[12]。

脐带是胎儿与母体之间物质的运送纽带，脐动脉血流的改变可以作为评估孕期胎盘功能的指标，与孕期胎儿的生长发育关系密切[13]。GDM孕妇持续高血糖状态使血液循环中炎性介质、血管损伤相关细胞因子浓度增高，血管内皮细胞形态及功能持续受损，最终导致其血流动力学的改变。GDM患者胎盘绒毛毛细血管过度充盈，引起胎儿-胎盘循环阻力增加，使胎盘-胎儿循环物质交换出现障碍，最终导致胎儿的血供不足、缺血缺氧发生。通过彩色多普勒超声检查测脐动脉S/D可以了解胎盘功能以及胎儿在宫腔内血液循环及体内氧储备能力，还能反映胎儿宫内缺血缺氧的严重程度[14]。国内将S/D超过3.0作为孕晚期胎儿缺氧的指标，S/D升高提示血流量减少，预示着胎儿窘迫的发生[15]。

本研究中，GDM血糖控制不良孕妇脐动脉S/D改变与其他研究结果相一致，胎盘钙化发生率显著高于GDM血糖控制良好组及正常妊娠组，妊娠结局呈现同样的趋势。提示胎盘钙化和脐动脉血流动力学改变与GDM不良妊娠结局的发生有关，二者在妊娠风险预测中具有一定的临床应用价值。

综上所述，GDM对胎盘钙化和孕期脐动脉S/D具有显著影响，与分娩并发症的发生有关，因此应加强对妊娠妇女尤其是GDM孕妇的监测及孕期随访，以利于为高危妊娠孕妇进行准确的风险预测，并选择合适的干预时机，达到防治GDM严重并发症、提高母婴安全的目的。