联村医生模式10年对农村高血压的综合影响

陈康 朱晓江

摘要 目的：改善农村高血压管理水平低下的现状。方法：联村责任医生定期下村模式。结果：高血压的知晓率、治疗率和控制率明显提高。结论：联村责任医生定期下村进行服务使该地区高血压患者的知晓率、治疗率和控制率得到明显提高，用药习惯也得到明显改善。该模式值得在农村高血压病管理中推广。

关键词 联村责任医生；服务模式；高血压

2010版中国高血压防治指南指出：我国高血压患者总体知晓率、治疗率和控制率明显偏低，分别< 50%、40%和10%。农村低于城市，男性低于女性，经济欠发达地区低于经济较发达地区。我国目前有2亿多高血压患者，而且每年仍在不断增加，如何提升高血压“三率”，降低我国高血压的发病率是一个闲扰卫生部门的难题。我国高血压患者90%分布在城镇社区和农村。因此基层卫生机构是高血压防治的主战场，基层医生是防治高血压的主力军。

浙江省东阳市千祥镇位于浙江省中部山区，辖区有行政村33个，自然村88个，本地常住居民46 006人，外来人口10 500人。其中> 60岁的老人9096人，占总人口的19. 8%。>15岁的人口占62%，初中文化水平占61%。千祥镇中心卫生院是浙江省200強卫生院、群众满意卫生院、浙江省规范化社区卫生服务中心，建筑面积10 548 m2，在岗医务人员97人，联村责任医生36人。中心于2007年开展公共卫生联村责任医生模式。通过10年的联村责任医生服务，截至2016年6月，居民健康档案建档率96%，高血压是当地主要的慢性病，占12.1%。联村责任医生服务模式是浙江省东阳市公共卫生服务的主要载体。以社区为范围，以家庭为单位，以全面健康管理为目标。通过联村责任医生下村服务，为辖区家庭的每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合卫生服务和健康管理的服务模式，是浙江省医疗体制改革的重要内容之一。联村责任医生服务模式

联村责任医生团队：从具有执业医师资格和全科医师岗位培训证书的本院医务人员和优秀的乡村医生中择优选取，经过规范化培训考核合格后成为联村医生，由社区卫生服务中心统一管理。每个团队由责任医生、公卫或妇保医生、乡村医生组成联村责任医生团队，根据辖区地域人员分布，每个联村医生团队负责1500左右人口的预防、保健、治疗、康复、健康教育和慢病管理等各项服务。

服务内容：针对该地区行政村分布，有些行政村离社区卫生服务中心有> 15km路。要求联村医生每个月最少要有7d时间下村服务；统一着装、佩戴胸牌。平均保持每天入户> 30户。所有联村医生的电话必须24 h保持通畅。每月对辖区高血压患者和> 60岁的老年人根据血压分级水平上门检测血压，随访。每月1次家庭健康宣教。不定期举办各种讲座与村民互动。

建立健康档案：联村责任医生对自已辖区居民以家庭为单位，挨家挨户上门进行调查。调查内容包括家庭成员、吸烟、饮酒、平时生活习惯、疾病史、三代遗传史、运动情况、血压、心肺情况等内容。为辖区居民建立健康档案。通过每年1次的健康体检补充完善。

制定高血压患者随防卡，按患者的生活习惯、症状体征、用药情况进行危险分级，制定不同的管理级别。根据不同管理级别给予不同指导，分类进行管理，见表1。

社区卫生服务中心加强对联村医生素质的提升：所有联村责任医生都经过全科医师规范化培训，每年参加继续教育并取得相应的学分。安排联村医生不定期到上级进行相关的培训学习，社区卫生服务中心每个月至少1次业务学习。以此提升联村责任医生的业务素质，使得联村任医生的业务知识不断更新提高，高血压病的社区管理能力也得到不断提高。

社区卫生服务中心强化对联村责任医生的考核：成立联村责任医生考核机构，以服务中心主任为组长，分数个小组。在每个月底对各个联村医生进行考核。考核内容包括查看联村医生记录本和电子档案信息系统。下村实地抽查10例慢性病患者，填写问卷的形式，反映联村医生作情况。公共卫生科平时不定时对居民进行电话随访。

社区卫生服务中心成立慢性病自我管理小组，以农村公共卫生联络员为组长，每个月安排1次讲座，不定期在各村老年活动中心或村会议室进行慢性病宣教活动。

结果

高血压的知晓率、治疗率和控制率与2007年相比有明显的提高，见表2。

2007年与2016年高血压患者用药情况相比差距明显，联合用药比例明显提高，见表3-5。

高血压患者选用长效降压药物比例明显提高，2007年本地区高血压患者选用硝苯地平短效片剂治疗高血压的比例占35%，而指南推荐高血压治疗应尽量选取用长效药物，平稳降压。到2016年调查发现当地高血压患者大部分能够按2010版高血压防治指南选用药物。用药的合理性较2007年相比有明显提高，见表6和表7。

讨论

我国高血压患者众多，高血压知晓率、治疗率和控制率低。目前普遍认为服药不规律、用药依从性偏低、不注重改善生活方式是导致高血压控制率低的重要原因。而药物不良反应、对高血压知识掌握情况不佳、对高血压危害认识不足等，是影响药物依从性的主要因素[2]。特别是在农村地区，居民文化水平不高，医疗卫生条件相对较差，医疗知识缺乏。同时部分基层医疗卫生人员业务知识陈旧，没有及时去更新。

联村责任医生模式优点主要体现在健康教育要个体化。针对患者的具体情况有针对性和侧重点，高血压宣教内容要通俗易懂，主要为改变生活方式等非药物治疗措施。而改善生活方式重在长期坚持和循序渐进。联村责任医生要有高度的责任心、充分的耐心和丰富的专业知识，这样才能获得群众的信任，从而增加患者的依从性。

我们通过10年联村责任医生模式，对高危人群和患病人群进行风险评估及不定期的健康宣教活动、上门随访等。使该地区的高血压知晓率、治疗率和控制率有明显提高，高于全国平均水平。我们认为我国农村人口众多，医疗卫生条件相对落后，联村责任医生模式在农村社区慢性病管理中值得推广。