布托啡诺超前镇痛复合右美托咪啶用于老年人超声支气管镜检查

杨子文 周桥灵 洪美娟 刘剑 王汉兵

广东省佛山市第一人民医院1麻醉科，2超声诊疗中心，3呼吸科（广东佛山 528000）

超声支气管镜检查（EBUS）需多次穿刺淋巴结，操作时间长；患者不适感强烈，不能呛咳、体动以免损伤血管。老年患者心血管疾病高发，对镜检的刺激耐受差，也给超声支气管镜麻醉或镇静的麻醉医师带来挑战［1⁃4］。目前国内外 EBUS 的主流麻醉方法是局部麻醉联合静脉镇静、镇痛。布托啡诺和右美托咪啶是较好的镇痛或镇静药，已用于气管镜检查，但是否适合用于EBUS尚未见报道。为了更好地配合呼吸科医师，使患者在舒适条件下完成检查，减少并发症，并提高操作成功率，很有必要进行麻醉或镇静方法的探讨。因此，我们观察了布托啡诺超前镇痛联合右美托咪啶用于老年人EBUS的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经佛山市第一人民医院医学伦理委员会批准备案，并与患者或家属签署知情同意书。选择2016年6月至2017年9月拟行超声支气管镜检查术老年患者80例，年龄60～80岁。随机分为两组，对照组（C组）和布托啡诺组（B组），每组40例。

入选标准：（1）年龄60～80岁，神志正常，需要行EBUS检查；（2）术前血常规、凝血功能、心电图、肺功能检查正常；（3）经胸部CT或者 PET⁃CT未能明确病因而行EBUS⁃TBNA者；（4）对所用的镇静镇痛药物无过敏或不良反应史；（5）无困难气道；（6）签署知情同意书。

排除标准：（1）不适合于常规支气管镜检查者均为EBUS术的禁忌证；（2）严重的气管狭窄在行腔内超声时可能引起窒息者；（3）体质指数≥30 kg/m2的肥胖患者；（4）不愿采用镇静镇痛者。

1.2 麻醉方法 两组患者均术前禁食8 h、禁饮2 h，入室后常规鼻导管吸氧（氧流量5 L/min），监测患者血压、心率、脉搏血氧饱和度、心电图；开放外周静脉通道，给予乳酸林格液4～6 mL/（kg·h）静脉滴注。C组患者术前10 min静脉给予咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，患者在2%盐酸利多卡因表麻下入镜检查。B组患者行镜检前外周静脉缓慢给予布托啡诺15 μg/kg（批号：16071632，江苏恒瑞医药股份有限公司），右美托咪啶（Dex）0.6 μg/kg（批号：16061032，江苏恒瑞医药股份有限公司），生理盐水稀释为10 mL，负荷量注射时间为 10 min，并以 0.5 μg/（kg·h）速度持续静脉泵注。待Dex负荷量给予完毕后靶控输注盐酸瑞芬太尼，设置血浆靶浓度为4 ng/mL（威力方舟TCI⁃Ⅲ双通道靶控泵，广西威利方舟科技有限公司），待达到血浆靶浓度后开始入镜检查。两组术中如患者呛咳，给予2%盐酸利多卡因3 mL表面麻醉。术中脉搏血氧饱和度低于90%则暂停检查，退出超声支气管镜，给予面罩加压吸氧。血压低于或高于入室前30%、心率低于50次/min或高于120次/min分别给予对症处理。两组患者纤维支气管镜检查均由同一组高年资呼吸科医师完成。

1.3 监测指标 分别记录给药前（T0）、入镜前（T1）、通过喉腔时（T2）、通过隆突时（T3）及镜检结束时（T4）、镜检结束后5 min（T5）、10 min（T6）及15 min（T7）患者平均动脉压（MBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。并在T0及 T5、T6及 T7进行行警觉/镇静（OAA/S）评分：对呼唤名字应答自如（清醒），5分；对呼唤名字反应迟钝，4分；仅对大声呼唤名字有应答，3分；大声呼唤名字无应答，摇动头部有反应，2分；摇动头部无反应，需疼痛刺激才有应答反应，1分。记录镜检时间（从入镜开始到出镜）、镜检医师对患者镇静满意度评分（非常满意为3分，基本满意为2分，对镇静效果不满意1分）、患者舒适度评分（非常舒适3分，基本能接受2分，不满意及对检查恐惧感1分）、2%盐酸利多卡因总用量、因低氧需暂停镜检面罩加压给氧及循环不稳定需要处理的总例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验，组内比较采用单因素方差分析，率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者一般情况比较无差异。与C组比较，B组患者MBP在T2和T3时降低，在T2时HR降低，在T3时SpO2升高，镜检时间和盐酸利多卡因用量减少。镜检医师对患者镇静的满意度评分和患者对镜检的舒适度评分B组高于C组。两组患者OAA/S评分在T5镜检结束时，B组低于C组，差异有统计学意义。见表1～4。

表1 患者的一般情况比较Tab.1 Compareis of general situation between the two groups（n=40）±s

表1 患者的一般情况比较Tab.1 Compareis of general situation between the two groups（n=40）±s

组别C组B组性别（男/女，例）29/11 26/14年龄（岁）71±9 69±8体质量（kg）67±17 65±15 ASA分级（Ⅰ/Ⅱ，例）25/15 28/12

3 讨论

超声支气管镜麻醉或镇静的较佳方案尚在探索之中，目前国内外有关超声支气管镜的麻醉方法主要有3种：（1）局部麻醉，采用利多卡因或丁卡因表面麻醉；（2）局部麻醉联合清醒镇静（中度镇静），即无痛支气管镜技术；（3）全身麻醉，一般采用喉罩插管，使用肌松药。局部麻醉下，患者易出现精神紧张、剧烈咳嗽、躁动及窒息感等不适，并可引起心动过速、血压增高及心律失常等，对于老年患者是不利的。全身麻醉则因为麻醉费用高及苏醒耗时长，并不是最佳选择。

表2 患者MBP、HR、SpO2的比较Tab.2 Compareis of mean arterial pressure（MBP），heart rate（HR），pulse oxygen saturation（SpO2）between the two groups（n=40）±s

表2 患者MBP、HR、SpO2的比较Tab.2 Compareis of mean arterial pressure（MBP），heart rate（HR），pulse oxygen saturation（SpO2）between the two groups（n=40）±s

注：与C组比较，aP＜0.05

项目MBP（mmHg）T0T1T2T3T4T5T6T7 HR（bpm）SpO2（%）85±5 84±6 74±6 74±6 98.1±1.2 98.4±1.3分组C组B组C组B组C组B组80±6 81±5 76±9 75±7 98.1±1.1 98.2±1.2 78±4 80±5 74±7 74±8 98.3±1.2 98.4±1.0 108±7 92±5a 103±10 90±7a 97.5±1.4 97.6±1.3 104±7 90±5a 96±7 92±6 94.2±2.1 96.3±2.0a 85±4 87±5 77±9 74±8 97.5±1.9 97.3±1.7 83±4 84±6 74±6 73±7 97.6±1.3 98.0±1.1 82±5 83±6 73±7 72±7 97.8±1.3 97.7±1.2

表3 患者镜检时间、利多卡因用量、术者满意度、患者舒适度及不良反应的比较Tab.3 Compareis of time of the ultrasound fiberoptic bronchoscopy，the total dosage of lidocaine hydrochloride，the sedation satisfaction score of the operation physicians，the patients comfort score and adverse reactions between the two groups（n=40） x ± s

表4 两组患者OAA/S评分的比较Tab.4 Compareis of OAA/S score between the two groups（n=40） ±s

表4 两组患者OAA/S评分的比较Tab.4 Compareis of OAA/S score between the two groups（n=40） ±s

注：与C组比较，aP＜0.05

分组C组B组T0T5T6T7 5.0±0.0 5.0±0.0 4.1±0.7 3.5±0.6a 4.5±0.5 4.2±0.6 4.7±0.3 4.5±0.5

局部麻醉联合静脉镇静、镇痛，是目前临床应用的主流方法，但使用不当容易造成镇静过度而导致呼吸抑制，严重者缺氧而致心跳骤停等。国内外也有报道多种组合进行镇静镇痛配合检查［1⁃8］，但均存在一些问题及缺点，尚无公认较好的方案。

布托啡诺为混合型阿片受体激动拮抗药，具有镇痛效应强、镇痛时间长、胃肠道不良反应少及药物依赖性低等特点，而且对呼吸抑制作用小，是吗啡的 1/5［9］。Dex是一种新型选择性的α2肾上腺受体激动剂，临床上Dex通常给予0.5～1 μg/kg负荷量，继而以0.1～0.5 μg/（kg·h）速度持续泵注维持，能产生良好的镇静效应，能很好地抑制气道刺激所致的应激反应［10⁃13］。

本研究结果发现，与C组比较，布托啡诺组患者平均动脉压在镜入喉腔及隆突时比对照组降低，入喉腔时HR降低，SpO2升高。说明布托啡诺对患者循环及氧供影响较小，应激反应小。对于老年患者，可减少操作导致的高血压及心率加快，减少心血管不良事件发生。

同时，布托啡诺组患者镜检时间和盐酸利多卡因用量比对照组减少，镜检医师对该组患者镇静的满意度评分和患者对镜检的舒适度评分也高于对照组。两组患者OAA/S评分在T5镜检结束时，B组低于C组，起到较好的镇静作用。综上所述，布托啡诺超前镇痛复合右美托咪啶可以安全有效用于老年人超声支气管镜检查。

临床应用时仍需注意以下几点：（1）必须具有熟练的超声纤维支气管操作技术；（2）必须监测MAP、HR、SpO2，开通静脉通路，备好急救器械及抢救药品；（3）保证上呼吸道通畅，经鼻导管吸氧，必要时面罩加压给氧。